COPD诊治策略

慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）简介Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(revised2011)背景自从2001年颁布第1版慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断、处理和预防全球策略以来，已经整整10年了，10年中COPD的研究取得了相当大的进展。2011年底颁布的“Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(Revised2011)(简称全球策略修订版)在原版本的基础上,根据COPD临床研究的最新进展进行了重大修改。背景“COPD诊断、处理和预防全球策略”出台的背景资料澄清两个基本含义:①GOLD:GOLD的英文是“GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease”的缩写,GOLD是一个组织机构,于1998年成立,译为“COPD全球倡议”;②“COPD诊断、处理和预防全球策略”,即“Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease”,则是GOLD发布的共识文件,故将GOLD发布的这一文件简称为“COPD全球策略”。背景2001年COPD全球策略首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。这一报告并不旨在强调教科书上关于COPD的内容,而是概括了这一领域的当前诊疗状况。对于呼吸内科专科医师和他临床医师而言,COPD全球策略提供了有关COPD的综合资料。对于其他相关人员来说,COPD全球策略可以作为资料来源进行信息交流,其中包括执行概要(ExecutiveSummary),健康保健人员袖珍指南和患者指南。背景2001年COPD全球策略发布后不久,GOLD委员会指定成立了一个科学委员会,以保证COPD全球策略能够汇集发表的研究资料,评估和推荐这些研究结果对于COPD全球策略文本的影响,并且每年在GOLD网站上对COPD全球策略进行年度更新。2003～2005年GOLD对COPD全球策略进行了3次重大修订，并于2006年发布COPD全球策略修订版，这是COPD全球策略的第一次重大修订。2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会(APSR)上发布了COPD全球策略(2011年修订版)。COPD全球策略修订版修改的重点2011年COPD全球策略修订版对COPD的定义进行了更新。COPD的新定义:“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”COPD的新定义较前简洁明了,并首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”COPD全球策略修订版修改的重点COPD全球策略修订版重申:COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病,造成严重的经济和社会负担,而且这种负担在不断增加。吸烟和其他有害颗粒的吸入,例如生物燃料所致的肺部炎症,是发生COPD的重要原因。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏(产生肺气肿),损伤正常的修复和防御机制(造成小气道纤维化)。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限,诱发呼吸困难和COPD的其他症状。本次修订重点之一COPD治疗的目标：COPD的治疗目标包括两个方面:其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;其二是降低患者未来健康恶化的风险,例如反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。本次修订重点之二关于COPD严重程度的分期：原来旧版本的全球策略应用简单、直观的方法对COPD的严重程度进行分期,也就是根据FEV1进行COPD分期,因为当初认为大部分COPD患者的疾病进展是与气流受限的严重程度相关。而现在已经进一步认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关,例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每一个COPD患者的FEV1,相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言,并不是一项可靠的标志物。本次修订重点之二这一修订版保留了COPD的分级系统,因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但是2011年颁布的COPD全球策略修订版中,不再应用术语“分期(Stage)”,取而代之为“分级(Grade)”。本次修订重点之二在原有COPD全球策略旧版本中,临床症状的减轻和健康状态的改善是治疗的目标,但是临床症状的评估对于治疗方案的选择并未产生直接影响。由于健康状态的评估是一个复杂的过程,既往仅仅局限于临床药物研究。目前已经有了简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用,而且有了多种语言的版本(包括中文),在此基础上形成了一种新的评估系统,能够根据患者的症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情。临床上通过应用这一新的评估系统,能够指导COPD患者的治疗,使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。COPD的诊断任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑COPD的诊断(表1)。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限,即可诊断COPD。COPD的诊断COPD的诊断应用支气管扩张剂后测定肺功能,FEV1/FVC0.70定义为气流受限。已经认识到应用这一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长,肺容积和气流可能受到影响,从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD,相反,年龄45岁的成人有可能导致COPD的诊断不足。COPD的鉴别诊断COPD的鉴别诊断:全球策略修订版指出,“COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”(表2)。对于有些慢性哮喘患者,用目前的影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。COPD的鉴别诊断COPD的评估2011全球策略修订版中,COPD评估是一个全新的概念。COPD的评估是根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。COPD评估的目的是决定疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度,患者的健康状况和未来的风险程度(例如急性加重、住院或死亡),最终目的是指导治疗。COPD的评估COPD的评估包括4个方面,即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并症的评估。(1)症状评估:评估症状采用改良英国MRC（英国医学研究理事会）呼吸困难指数(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)或COPD评估测试(COPDassessmenttest,CAT)。当前已经有数种评估COPD症状的问卷。全球策略修订版选用mMRC(表3)或者CAT问卷进行评估。COPD的评估COPD的评估COPD评估测试(CAT)包括8个常见临床问题,以评估COPD患者的健康损害。评分范围0～40分,CAT与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)相关性很好,其可靠性和反应性均较满意。详情参见网站()COPD的评估肺功能评估:气流受限程度仍采用肺功能严重度分级,即FEV1占预计值80%、50%、30%为分级标准。COPD患者的气流受限的肺功能分级分为4级(Grades),即:GOLD1—轻度,GOLD2—中度,GOLD3—重度,GOLD4—非常严重。COPD分期(Stage)的概念已经被废除,因为单纯基于FEV1进行COPD分期是不恰当的,而且分期系统缺乏循证医学证据。此外,本次全球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD4的一个指标(表4)。COPD的评估COPD的评估(3)急性加重风险评估:采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险,上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred50%提示风险增加,需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。(4)合并症评估:COPD患者常常伴有合并症,包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中,并且分别影响患者的住院和死亡,应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。COPD的评估(5)COPD的综合评估:临床上要了解COPD病情对患者本人的影响,应该综合症状评估、肺功能分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目,从而达到改善COPD的疾病管理的目的,综合评估示意图(图1)及表格(表5)如下。COPD的评估COPD的评估COPD的评估现在有两种方法评估AECOPD的风险。第一种常用的方法是：应用GOLD的肺功能分级,即:GOLD3或者4级表明具有高风险。第二种方法是：根据患者急性加重的病史进行判断,在过去的1年中有2次或2次以上的急性加重次数,表明具有高风险。COPD的治疗药物:研究证实现有的药物治疗并不能缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势。每一项药物治疗措施的实施需要因人而异,并根据疾病严重程度,现有的药物和患者的治疗反应综合考虑。COPD的治疗药物:(1)支气管扩张剂：其主要是通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管,而不能改善肺弹性回缩力,因而这类药物称为“支气管扩张剂”。支气管扩张剂可以在休息和运动时改善肺的排空,减少肺动态充气过度。支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物,短期按需应用可缓解症状,长期规律应用可预防和减轻症状(表8)。临床上可用FEV1作为衡量支气管扩张药效的指标,各类支气管扩张药物的剂量-反应曲线相对比较平坦。药物的毒性也与剂量相关。在急性加重期,增加β2激动剂或抗胆碱能药物剂量,尤其是在使用雾化吸入时,效果会更好。但在稳定期不一定有多大帮助。COPD的治疗药物:COPD的治疗药物:①β2激动剂:短效β2激动剂药效通常可维持4～6h。规律和按需使用短效β2激动剂能够改善FEV1和症状。如果患者已经使用长效支气管扩张剂治疗,不推荐应用高剂量的短效β2激动剂进行按需治疗,这主要是考虑到药物不良反应。COPD的治疗药物:长效β2激动剂福莫特罗和沙美特罗吸入能够显著改善FEV1和肺容积,缓解呼吸困难,改善生命质量,减少急性加重的频率,但是对死亡率和肺功能降低的速率无影响。茚达特罗是一种新型长效β2激动剂,作用时间达24h,能够显著改善FEV1,缓解呼吸困难和改善生命质量。COPD的治疗药物:不良反应:β2激动剂刺激β2受体后可引起静息时的心动过速。某些易感患者有时可诱发心律失常,但使用吸入剂型时很少见。某些老年患者应用大剂量β2激动剂,无论是吸入还是口服,都可能引起骨骼肌震颤。β2激动剂还可引起低钾血症(尤其是在与噻嗪类利尿剂合用时)。另外,静息状态下可使机体氧耗量增加,但这些代谢效应在使用一段时间后会逐渐减弱或消失。β2激动剂在治疗哮喘中的安全性受到高度关注,但在COPD治疗中尚未发现应用β2激动剂与急性加重增多和死亡率增加之间的关系。COPD的治疗药物:②抗胆碱能药:吸入短效抗胆碱能药比吸入短效β2激动剂作用时间要长,一般可维持8h以上。吸入长效抗胆碱能药噻托溴铵,药效可持续24h以上。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体,能够降低急性加重和相关的住院率,改善症状和健康状态,并可以有效地提高肺康复治疗的效果。噻托溴铵加上其他常规治疗并不能延缓肺功能下降的趋势,托溴铵在减少急性加重方面优于沙美特罗,但差别较小。COPD的治疗药物:不良反应:抗胆碱能药如异丙托溴铵、氧托溴铵以及噻托溴铵,与阿托品相比,由于吸收少,全