胃肠功能障碍

多脏器功能不全并胃肠功能障碍的中医诊疗方案（2016年）一、诊断（一）西医诊断标准符合《1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准》的胃肠功能障碍诊断标准，并依据其病变严重程度分为轻度：腹部胀气，肠鸣音减弱；中度：高度腹部胀气，肠鸣音近于消失；重度：麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。(具备2项中1项者即可确诊)（二）证候诊断肠功能障碍的中医证候诊断标准:参考中医临床诊疗术语行业标准中的证候部分,拟定肠功能障碍的中医辨证标准:(1)腑实证:大便多日不通,矢气无或频转矢气,院腹痞满,按之则硬,腹痛拒按,发热口渴,心烦躁扰,舌红苔黄少津,脉沉数(2)腑气不通证:大便不通,院腹胀满,腹部隐痛或不痛,苔黄或腻,脉多滑(3)阴虚腑气不通证:大便干结!艰涩难下,多日一便,状如羊屎,口鼻、咽喉、皮肤干燥,口渴,小便短黄,舌干少津,脉细(4)寒积腑气不通证:大便不通,脱腹胀满或疼痛不适,喜温恶寒,神疲倦怠,形寒肢冷,舌淡脉弱。二、治疗方案（一）专科特色轻度胃肠功能障碍患者：给予针刺双侧足三里治疗及中药汤剂辨证使用；中度胃肠功能障碍者：予以苁芦通便胶囊、针刺双侧足三里治疗，中药汤剂辨证使用；重度胃肠功能障碍者：除了予以中药汤剂、苁芦通便胶囊、针刺双侧足三里治疗外，加用承气汤类中药灌肠。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液1、主证(1)腑实证:大便多日不通,矢气无或频转矢气,院腹痞满,按之则硬,腹痛拒按,发热口渴,心烦躁扰,舌红苔黄少津,脉沉数(2)腑气不通证:大便不通,院腹胀满,腹部隐痛或不痛,苔黄或腻,脉多滑(3)阴虚腑气不通证:大便干结!艰涩难下,多日一便,状如羊屎,口鼻、咽喉、皮肤干燥,口渴,小便短黄,舌干少津,脉细(4)寒积腑气不通证:大便不通,脱腹胀满或疼痛不适,喜温恶寒,神疲倦怠,形寒肢冷,舌淡脉弱。（三）中西医结合分阶段治疗在大剂量激素诱导期，由于患者表现出一派阳热症状，以养阴清热解毒为主，佐以活血化瘀；在激素撤退阶段，针对患者表现为一派阳气不足的症状，采用温肾助阳益气为主；在激素维持量阶段，以补益肺气、滋肾填精为原则。1、辨证论治（1）阴虚火旺主证：轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。治法：滋阴降火方药：知柏地黄汤知母12g，黄柏5g，熟地黄15g，山茱萸12g，淮山药20g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g等。（2）脾肾气虚主证：面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。治法：补脾益肾、利水化湿方药：猪苓汤桂枝5g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，甘草6g，柴胡10g，当归10g，黄芪20g等。（3）阴阳两虚主证：浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。治法：阴阳双补方药：无比山药丸山茱萸15g，泽泻20g，熟地20g，茯苓15g，巴戟天10g，牛膝15g，赤石脂10g，山药25g，杜仲15g，菟丝子20g，肉苁蓉15g等。（4）肝肾阴虚主证：面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。治法：滋补肝肾方药：六味地黄丸加减熟地黄20g，山萸肉15g，山药12g，泽泻9g，丹皮9g，茯苓15g，甘草6g等。（四）中医特色疗法1、针刺治疗采用的主要穴位包括：中脘、气海、膻中、孔最、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞、风池（可调节全身机能状态）；关元或中极、阴廉、肾俞、三焦俞（可促进排尿）；中脘、心俞、肾俞、三焦俞（可增加肾血流量）；中脘、百会、正营、玉枕、肩井（可调整血压）。注意事项：根据患者辨证分型采用合适的补泻手法。禁忌症：畏惧针刺，有晕针史；高度浮肿；凝血机能异常。2、穴位贴敷法偏于肾阴虚者用肾阴膏（何首乌、川牛膝、乌梅、丁香、花椒4：2：2：1：1）；偏于肾阳虚者用肾阳膏（肉桂、淫羊藿、肉苁蓉、丁香、花椒、乌梅1：4：4：2：2：4）；阴阳两虚者用阴阳双补膏（肉桂、丁香、川牛膝、何首乌、花椒1：2：4：8：2）。贴敷于关元、气海、肾俞等穴位。注意事项：对于活动量较大的患者，避免选用足三里、涌泉等易使药膏脱落的穴位。禁忌症：对胶布过敏者。3、穴位注射活血化瘀中药注射液采用的主要穴位包括：足三里、三阴交、肾俞、三焦俞等。（1）灯盏细辛注射液主穴足三里、曲池、肾俞，并根据不同的症状进行辨证治疗：水肿明显加水道穴，尿红细胞增高加血海穴，白细胞增高加中极穴。治疗时病人取卧位，穴位处进行常规皮肤消毒后，用灭菌注射器抽取药液，快速垂直刺入穴位，得气后抽无回血，再将药液缓缓注入穴中，每穴1ml，每日1次。10次为1个疗程。疗程之间间隔5天。（2）丹参酮ⅡA注射液穴注取肾俞（双）、三阴交（双）、中脘穴。丹参酮ⅡA注射液每穴1ml，行穴位注射，每日1次。每个疗程10天，疗程之间间隔5天。注意事项：医护人员须找准穴位，患者有得气感后再进行注射。禁忌症：高度浮肿患者。4、中药足浴药物组成：麻黄20g，桂枝20g，川芎20g，大黄20g，生黄芪20g，丹参20g，枸杞子20g，山药20g，白花蛇舌草20g，防风20g，羌活20g，独活20g。操作方法：将上药混合装入纱布袋封好，用热水浸泡，待水温降至38～40℃，让病人将双足浸入水中，适应后不断加入热水，保持水温，全过程30min，汗后静卧，每日1次,3周为1个疗程。注意事项：足浴后注意保暖，以防感冒。5、中药热奄包选用桂枝、细辛、透骨草、乳香、没药、红花等益气温阳、化瘀通络之品，按比例混合研细末，与海盐按1:2比例混匀，取适量装入布包中，微波炉中高火加热2～3分钟，穴位敷贴约20分钟，每日1次，10天1个疗程。6、灸法多功能艾灸治疗机是根据传统的艾灸原理，采用现代的计算机技术、磁疗方法，充分利用艾的有机成分，同时对多个穴位进行施灸的一种治疗方法。适应症：适用于肺肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚等证型，据患者病情可取肺俞、肾俞、脾俞、三阴交、复溜、中极、关元等穴位。禁忌证：严重血小板减少症、严重心脏病患者、体内安装起搏器者及妊娠女性禁用。7、耳穴贴压法取0.6×0.8(平方厘米)的胶布，将光滑饱满之王不留行籽贴于胶布上，用血管钳送至耳穴，贴紧后加压力，让患者感到局部有酸、麻、胀、痛或发热感。每次只贴单侧耳穴，两耳交替应用，每次主穴必贴；配穴可取1—2穴，每周1次，10次为1疗程。三、难点分析（一）治疗难点我们在临床中发现部分水肿患者在应用激素及免疫抑制剂治疗后症状并不能得到有效改善，仍长期存在胸水、腹水及双下肢水肿等症状，严重影响患者的生活质量。（二）难点分析中医学认为三焦为水液气化之通道。三焦气化失司，水液内停，阻于脏腑经络，日久化为湿浊，湿性黏腻，故病程多迁延难愈，证多反复。湿为阴邪，易伤阳气，脾肾阳虚，温化不利，气机不调，则湿浊更难祛除，故长期存在水肿。（三）解决思路和措施祛湿化浊、利水消肿要根据三焦的生理特点兼顾并举，归纳为分利三焦法：上焦如雾，宜宣宜散，多用芳香之品散湿化浊，如藿香、佩兰、香薷等；中焦如沤，宜燥宜化，多用苦温之品燥湿化浊，如陈皮、半夏、砂仁、白术等；下焦如渎，宜泄宜利，多用甘淡苦寒之品利湿泄浊，如茯苓、泽泻、大黄、积雪草等。四、疗效判定（一）评价标准1、中医证候疗效评价采用国家技术监督局1995年颁布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》制订完全缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%；部分缓解：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%且90%；有效：中医临床症状、体征有好转，证候积分减少≥30%且70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。2、疾病疗效判定参照《中医新药临床研究指导原则》制订。（1）完全缓解：症状、证候与体征完全消失，尿蛋白及红细胞转阴，尿蛋白定量持续0.20g/d，肾功能恢复/保持正常，血清白蛋白恢复，血总胆固醇、甘油三酯基本正常，3个月以上。（2）部分缓解：症状、证候与体征基本消失，其半定量积分值减少≥75%，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥50%，尿蛋白定量持续1.0g/d，肾功能恢复/保持正常，血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯基本正常，3个月以上。（3）有效：症状、证候与体征明显好转，其半定量积分值减少≥50%，尿蛋白及红细胞较治疗前减少≥25%，尿蛋白定量持续在1.0～2.0g/24h，血清肾功能、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油与治疗前比较有改善，3个月以上。（4）无效：未达到上述标准。（二）评价方法1、中医主要症状积分表2、中医主要症状疗效评定标准主要症状疗效率＝（治疗前总积分－治疗前总积分）/治疗前总积分×100%3、主要实验室评价指标（1）治疗前后主要临床症状和体征包括水肿、血尿、血压等；（2）血浆白蛋白、24h尿蛋白定量。症状无（0分）轻（2分）中（4分）重（6分）泡沫尿无尿有浮泡，尿蛋白定量＜1.0g/d尿蛋白定量1.0~3.0g/d尿蛋白定量≥3.0g/d乏力无偶感疲乏，可坚持体力劳动活动后即感乏力，勉强支持日常活动休息后仍感疲乏，不能坚持日常活动口干舌燥无咽干，难耐受咽干，饮水后缓解咽干燥难忍，饮不解渴面浮肢肿无但晨起眼睑浮肿眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷水肿明显，甚则波及全身，按之深陷不起手足心热无手足心热手足心热手足心热明显，伴心烦不宁夜尿无有夜尿，色清长夜尿长，每夜2-3次夜尿清长，每夜≥3次血尿无尿红细胞＜＋尿红细胞+~++尿红细胞≥+++腰酸痛无腰酸痛，偶有发生腰酸痛经常发生持续腰痛，程度重眩晕无偶有头晕头晕，偶感视物模糊头晕明显，视物模糊，影响日常生活目涩无偶感目涩经常目涩目涩难忍耳鸣无偶有耳鸣耳鸣较重，常出现耳如蝉鸣，影响生活大便溏烂无每日1次每日2次≥每日3次，伴或不伴粘滞不畅，里急后重易感冒无感冒每季1次感冒每季2次感冒每季≥3次咽喉肿痛无咽痛、扁桃体Ⅰ°肿大咽痛、扁桃体Ⅱ°肿大咽痛、扁桃体Ⅲ°肿大久病1年以内1年1~5年5年以上