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主题：护理安全不良事件汇报人：何文彬口腔颌面外科培训2020.04.24定义护理安全不良事件：是指在护理活动中以及在医院运行过程中，任何可能影响患者的护理结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故，以及影响护理工作和正常运行和护理人员人身安全的因素和事件01020304等级划分警告事件不良后果事件未造成后果事件隐患事件一级事件二级事件三级事件四级事件报告原则非处罚性保密性自愿性公开性Ⅲ、Ⅳ级事件报告时限•发生护理安全不良事件后，当班护士要立即向病区护士长和当班医生汇报，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对患者健康的损害，或将损害降到最低程度。•情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件2小时内以口头形式上报科护士长和医院总值班(节假日电话汇报护理部相应的管理人员)，I级、Ⅱ级护理安全不良事件2天内以书面形式上报科护士长，III级、Ⅳ级护理安全不良事件5天内以书面形式上报科护士长患者安全•1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★)•2完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。•3使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。•4对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。•5有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。•6有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。•7落实预防压疮的护理措施•8护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。患者安全2020年科室发生的不良事件1、手术标本2、留置针封管静脉留置针冲封管、拔管操作流程图解1、碘伏棉签旋转消毒2、连接注射器3、脉冲式冲洗方法4、封管液剩余关闭输液夹采用75%酒精/碘伏/安尔碘棉签，平放旋转消毒隔膜表面及周边螺口至少15秒。垂直手持注射器，排气，将注射器乳头垂直插入隔膜端口并旋紧。采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。输液夹分为2种型号：一种为拇指夹可直接夹毕；一种为横夹，需一手持小夹子，一手拿捏输液接头一端，快速将延长管推至输液夹底部。5、固定接头将接头用无菌纱布包好后，延长管U型固定，高于导管尖端水平，以减少血液回流。整理床单位洗手再次核对交待注意事项签名并记录撕除无菌透明贴膜，拔出软管注意由针柄一端向上撕开，拔出导管，用无菌棉球按压，检查导管完整性。拔管操作图解现存在的隐患问题药牌的登记与核对安置患者登记交接感谢各位聆听，敬请批评指正！