ICU严重感染的治疗策略(熊滨)

ICU严重感染的治疗策略广西区人民医院ICU熊滨ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期有效的经验性治疗－正确的目标性治疗－阶段性换药内容提要普通病房中一般病人:6-17%ICU病人：25-40%重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗－正确的目标性治疗内容提要发生机制外膜通透性改变作用靶位改变：PBPs酶的产生主动泵出PRSPMRSAMRSEVREESBLAmpC改变细胞膜的通透性使抗生素渗透障碍产生灭活酶和钝化酶改变抗生素作用靶位灭活酶抗生素靶位点改变膜通透性66.646.358.864.956.858.45.437.642.755.365.464.162.434.3020406080100哌拉西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦伊米配能美洛培南阿米卡星庆大霉素环丙沙星左氧氟沙星米诺环素耐药率%2718株中国感染与化疗杂志2009，9（3）泛耐鲍曼不动杆菌的检出率2.8%中国医院内病原菌耐药监测网200770.748.662.458.761.614.648.149.357.164.866.925.367.8020406080100哌拉西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦伊米配能美洛培南阿米卡星庆大霉素环丙沙星米诺环素磺胺耐药率%3625株中国感染与化疗杂志2009，9（5）中国医院内病原菌耐药监测网20083625株(鲍曼不动杆菌占86.1%)13.4%13.8%16.9%27.6%28.3%大肠埃希菌铜绿假单胞菌克雷伯菌属不动杆菌属其它14.39%14.95%16.40%26.52%27.74%大肠埃希菌铜绿假单胞菌克雷伯菌属不动杆菌属其它中国感染与化疗杂志2008，8（5）中国感染与化疗杂志2009，9（5）60708090100大埃希肠肺克变形志贺菌亚胺培南美罗培南帕呢培南李家泰中华检验医学杂志,2005,28(1):2560708090100铜绿假单胞鲍曼不动其它单胞其他不动亚胺培南美罗培南帕呢培南李家泰中华检验医学杂志,2005,28(1):25ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因三代头胞大量使用是导致G-菌出现ESBL和AmpC的主要原因ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明显增加近3年,ICU非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居前几位碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较高ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗－正确的目标性治疗内容提要非抗生素治疗策略气管插管与机械通气插管路径NIV/IV声门下的积液气囊的管理湿化与雾化管路与冷凝水MV时间ICU的医疗强度误吸/体位体位/胃肠道返流营养途径口鼻咽腔/肠道定植溃疡预防/血糖控制重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗－正确的目标性治疗内容提要对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果选择对常见致病菌有效的广谱抗生素经验性治疗＝推理性治疗16•提高患者的生存率•降低细菌产生耐药性早期经验性治疗的目标Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain早期经验性治疗是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性：•开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌•随后(48-72h)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性Dr.LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy*所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.重症VAP患者的联合治疗明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素保持敏感的病原体比例最高*050607080氨曲南＋阿米卡星＋万古霉素哌拉西林-他佐巴坦＋阿米卡星＋万古霉素头孢他啶＋阿米卡星＋万古霉素亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素%敏感率90100ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗－正确的目标性治疗内容提要经验性治疗尽早转为目标性治疗转换所需时间反映抗感染治疗水平初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的细菌耐药性试验(药敏)及时、正确、反复标本采样标准化的细菌培养和药敏试验选择敏感的抗生素监测：细菌培养和药敏如何实现目标性治疗Gettingitright(A-Bacculture)22PharmacokineticsPharmacodynamicsDrugconcentrationatsiteofinfectionSerumlevelTissuelevelEffectGrowthinhibitionKillingClinicalcureClinicalfailure如何实现正确的目标性治疗Gettingitright(C-DecreaseRes)早期经验性治疗严重感染抗菌药物的原则碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代头孢或加Van(Teico)或加抗真菌药物目标性治疗根据细菌学结果+临床疗效,选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联用我们面临的问题？耐药菌已经成为患者和医生挥之不去的阴霾细菌耐药抗生素抗生素赶不上细菌有效的抗菌药物非常有限细菌耐药－－古老的话题研制新的抗生素抑或策略性轮换？我们的出路何在？谢谢大家