搜索
尿路感染urinarytractinfection，UTI讲授目的和要求1.掌握尿路感染的临床表现、并发症、常用实验室检查、诊断与鉴别诊断和治疗原则2.熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径3.了解常用泌尿系统感染X线及彩色超声检查的意义一、概述二、病因和发病机制三、临床表现四、诊断和鉴别诊断五、治疗和预防主要内容概述?尿路感染（urinarytractinfection，UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。上尿路感染：肾盂肾炎?根据感染部位下尿路感染：膀胱炎病因和发病机制（一）病原微生物1.革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%,其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等2.约5%〜15%的尿路感染由革兰阳性细菌引起,主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌3.大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染4.医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致5.腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行6.近年因抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阳性菌和真菌性尿感增多，耐药甚至耐多药现象呈增加趋势（二）发病机制1.感染途径①上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂，约占尿路感染的95%②血行感染：病原菌经血运至泌尿系统引起感染，不足2%。常发生于原先己有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌③直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统④淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见2.机体抗病能力①排尿的冲刷作用②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力③尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等④前列腺分泌物中含有的抗菌成分⑤感染岀现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用⑥输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能3.易感因素①尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等②膀胱-输尿管反流：输尿管壁内段及膀胱开口处黏膜的活瓣功能或结构异常③机体免疫力低下④神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，见于脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病或长时间尿液潴留和/或应用导尿管⑤妊娠：孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大压迫⑥性别和性活动：女性尿道短（约4cni）而宽，距肛门较近易污染；性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱，是女性易发生尿路感染的诱发因素；包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发因素⑦医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤，如将细菌带入泌尿道，易引发尿路感染⑧泌尿系统结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等⑨遗传因素病理1、急性膀胱炎：病理表现为膀胱黏膜血管扩张、充血、炎症细胞浸润，严重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡。2、急性肾盂肾炎：①可单侧或双侧肾脏受累，为局限或广泛的肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面可有脓性分泌物或黏膜下细小脓肿，可呈尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶②肾间质水肿，白细胞浸润和脓肿形成③较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕，肾小球一般无形态学改变3、慢性肾盂肾炎：①双肾病变不一致，体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现。临床表现（一）膀胱炎：1.占60%,分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎2.尿频、尿急、尿痛、排尿不适等，尿液常混浊，约30%可出现血尿3.如患者有突出的全身表现，体温〉38.0C,应考虑上尿路感染，致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上（二）肾盂肾炎1.急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，起病急。①全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等②泌尿系统症状：膀胱刺激征，排尿困难，腰痛，肾区叩击痛，部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如③体格检查：发热、心动过速和全身肌肉压痛，肋脊角或肾区叩击痛2.慢性肾盂肾炎①临床表现较复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型程度不同的低热、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等③病情持续可发展为慢性肾衰竭④急性发作时患者症状明显，类似急性肾炎（三）无症状细菌尿1.患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史（四）导管相关性尿路感染1.留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染，在全球范围内最常见2.发病机制：导管上生物被膜的形成，为细菌定植和繁殖提供了条件3.留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染，在全球范围内最常见4.发病机制：导管上生物被膜的形成，为细菌定植和繁殖提供了条件5.最有效减少导管相关性感染的方式:免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管（五）并发症1.肾乳头坏死①肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，是肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于病情严重伴糖尿病或尿路梗阻者②表现为高热、剧烈腰痛、血尿等，可并发革兰阴性菌血症、急性肾衰竭③静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”2.肾周围脓肿①由严重肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌②多有糖尿病、尿路结石等易感因素③表现为原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧实验室和其他检查（一）尿液检查1、尿常规检查：尿液常混浊，可有异味,可有白细胞尿、血尿、蛋白尿①白细胞尿：尿沉渣镜检白细胞〉5个/HPF,对尿路感染诊断意义较大②镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞数多为3〜10个/HP,呈均一性红细胞尿③极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿2、白细胞排泄率3、细菌学检查4、硝酸盐还原试验（二）血液检査1、血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，可出现核左移，血沉可增快2、肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酎升高，可有尿液浓缩功能下降，如尿比重及渗透压降低（三）影像学检査1.根据患者病情可选用B型超声、X线腹平片、IVP、逆行性肾盂造影等以明确病变性质2.尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B型超声检查3.对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7〜10天无效的女性应行IVP4.男性首次尿感亦应做IVP诊断和鉴别诊断一、诊断1.典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难2.无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿3.对伴有典型症状的女性，菌落计数界限＞lOVml比＞105而1更具敏感性和特异性，但在男性应＞103/11114.对于留置导尿管的患者出现典型的尿路感染症状、体征，且无其他原因可以解释，尿细菌培养菌落计数＞103/ml时，应考虑导管相关性尿路感染的诊断二、尿感定位诊断1.根据临床表现定位①上尿路感染:常有发热、寒战、甚至岀现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛等②下尿路感染:常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等2.根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染：①膀胱冲洗后尿培养阳性②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病③尿NAG升高、尿％微球蛋白升高④尿渗透压降低3.慢性肾盂肾炎的诊断:反复发作史并结合影像学及肾功能检查①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等②静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄③持续性肾小管功能损害具备上述前2项的任何一项再加第3项即可诊断治疗一、一般治疗1.急性期注意休息，多饮水，勤排尿2.膀胱刺激征和血尿明显者口服碳酸氢钠3.反复发作者应积极寻找诱发因素并祛除二、抗感染治疗（一）用药原则1.选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对G-杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药2.选用在肾内和尿液中浓度高的抗生素3.选用肾毒性小、副作用少的抗生素4.单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株岀现时应联合用药5.对不同类型的尿路感染给予不同治疗疗程（二）分型治疗1.急性膀胱炎1）单剂量疗法①磺胺甲基异恶唑2.0g、甲氧节嚏0.4g、碳酸氢钠l.Og,1次顿服②氧氟沙星0.4g,一次顿服③阿莫西林3.0g,一次顿服2）短疗程疗法①与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率②可选用磺胺类、喳诺酮类、半合成青霉素或头抱类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈③停服抗生素7天后尿细菌培养阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；仍有真性细菌尿者应继续给予2周抗生素治疗3）长疗程疗法：适用于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者2.肾盂肾炎①首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80%为大肠埃希菌，首选对G-杆菌有效的药物②轻型急性肾盂肾炎：口服药物10-14天，效果不佳者据药敏更换抗生素③较严重的肾盂肾炎：建议静脉联合用药，当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程；若无好转，据药敏换用抗生素，并注意并发症的处理3.再发性尿路感染1）重新感染：指治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同①多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同②对半年内发生2次以上者，可予每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲基异恶卩坐1〜2片或吠喃妥因50mg〜lOOmg或氧氟沙星200ing,每7-10天更换药物一次，连用半年2）复发：指治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同，且为同一血清型①复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周②反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法4.无症状性细菌尿1）一般认为有下述情况者应予治疗①妊娠期无症状性菌尿②学龄前儿童③曾出现有症状感染者④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者2）根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法5.妊娠期尿路感染①宜选用毒性小的抗菌药物，孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3〜7天②孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗,疗程为两周③反复发生尿感者，可用吠喃妥因行长程低剂量抑菌治疗预防1.多饮水、勤排尿2.注意会阴部清洁3.尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作4.如必须留置导尿管，前3天给予抗生素5.与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿,并口服一次常用量抗生素6.膀胱-输尿管反流者，每次排尿后数分钟，再排尿一次