外科学-外总ppt休克PBL

外科休克ShockTerm“choc”–Frenchfor“push”orimpactwasfirstpublishedin1743bythephysicianLeDranAboutmyselfName:费健Email:***Mobile:[phone]开始了大家要专心啊一个例子八大问题A22yearoldmanwasdrivingdrunkandwithouthisseatbeltfastenedwhenhewasinvolvedinasingle-vehicleautomobileaccident.WhenattendedbyEMT（abbr.emergencymedicaltechnician急诊医士）personnel,noinformationwasavailableaboutthetimeoftheaccident.Hewasfoundagitatedplainingofabdominalpain.Hisairwaywaspatent.Atthescene,hewasbreathingat20perminutewithabloodpressureof90/60andapulseof130.Hewasplacedinahardcervicalcollarandonabackboardandtransportedtoyouremergencyroom.Uponarrivalhisvitalsignsarethesame,withatemperatureof36oC.Hisabdomenismarkedlydistended.Hishandsandfeetarecold,hislegsmottled.Anasogastrictuberevealsgreenliquid.Aurinarycatheterrevealsdarkyellowurine.Hishemoglobinis7.Hisabdominallavage（灌洗）revealsgrossblood.StudyQuestions1:Whattypeofshockdoesthispatientexhibit?Atthescene,hewasbreathingat20perminutewithabloodpressureof90/60andapulseof130.Uponarrivalhisvitalsignsarethesame,withatemperatureof36oC.Hisabdomenismarkedlydistended.Hishandsandfeetarecold,hislegsmottled.Anasogastrictuberevealsgreenliquid.Aurinarycatheterrevealsdarkyellowurine.Hishemoglobinis7.Hisabdominallavage（灌洗）revealsgrossblood.休克的原因和分类按病因学分类一、失血失液性休克:二、创伤性休克：三、感染性休克：四、心源性休克：五、过敏性休克：六、神经源性休克：大出血，腹泻，剧烈呕吐等疼痛和失血内毒素大面积心肌梗死，心包填塞青霉素，血清制剂或疫苗高位脊髓麻醉或损伤按血流动力学的特点1.低排高阻型休克（低动力型休克，冷休克）2.高排低阻型休克（高动力型休克，暖休克）•低血容量性休克–失血性休克–损伤性休克•感染性休克•心源性休克•神经源性休克•过敏性休克休克的分类外科休克StudyQuestions2:Whatalterationsinoxygendeliveryarepresent?Atthescene,hewasbreathingat20perminutewithabloodpressureof90/60andapulseof130.Uponarrivalhisvitalsignsarethesame,withatemperatureof36oC.Hisabdomenismarkedlydistended.Hishandsandfeetarecold,hislegsmottled.Anasogastrictuberevealsgreenliquid.Aurinarycatheterrevealsdarkyellowurine.Hishemoglobinis7.Hisabdominallavage（灌洗）revealsgrossblood.•单位时间内通过心血管系统进行循环的血量--有效循环血量•不包括贮存在肝、脾、淋巴血窦、淤滞于毛细血管中的血量•依赖于充足的血容量有效的心排量良好的周围血管张力有效循环血量休克代谢障碍细胞受损组织血液灌注不足有效循环血量锐减•微循环障碍–微循环收缩期–微循环扩张期–DIC期休克的病理生理Section2.Localfeedbackregulationofcapillaryperfusion：ConstrictionofPre-capillaryDecreasedbloodLocalaccumulationofsphincterandPost-arterioleflowofproductsandhistaminetruecapillarynetIncreasedresponseDecreasedresponseofSMCtoofSMCtoVasoconstrictiveagentsVasoconstrictiveagentsIncreasedbloodClearanceofhistamineandflowofRelaxationofpre-capillarymetabolicproductstruecapillarynetsphincterandpost-arterioleConstrictionRelaxation真毛细血管开放调节示意图后微动脉与毛细血管前括约肌收缩真毛细血管血流量减少局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷增多平滑肌对缩血管物质反应性升高后微动脉与毛细血管前括约肌舒张局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷减少真毛细血管血流量增多平滑肌对缩血管物质反应性降低休克Ⅰ期（缺血性缺氧期）微循环变化：微血管、毛细血管前括约肌痉挛性收缩,毛细血管缺血、缺氧,动-静脉短路、直捷通路开放少灌少流灌少于流休克Ⅱ期（淤血性缺氧期）微循环变化：微血管扩张，毛细血管前括约肌松弛，静脉内血流缓慢、淤滞，毛细血管淤血、缺氧多灌少流，灌大于流休克Ⅲ期（微循环衰竭期、DIC期）微循环变化：微血管麻痹性扩张，毛细血管内血流停滞，出现大量的微血栓。不灌不流氧代谢动力学监测1.全身氧代谢：氧输送、氧耗量、氧摄取及混合静脉血氧分压①氧输送(DO2)：单位时间内心脏泵血提供给组织细胞的氧量。受三个因素影响，呼吸功能(动脉血氧饱和度和氧分压)、血红蛋白、心脏指数。正常值，500-600ml/min.m2②氧耗量(VO2):单位时间内组织器官所消耗的氧量。160-220ml/min.m2。③氧摄取率(O2ER):单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比率，正常20-30%.④氧需:机体单位时间内维持组织细胞正常代谢所需的氧量。⑤氧债：机体的氧耗量不能满足正常代谢，即氧需与氧耗量的差值。⑥血乳酸浓度：血乳酸越高，表示微循环障碍越重。⑦混合静脉血氧饱和度(SvO2)或血氧分压(PvO2):正常值65%和40mmHg⑧经皮动脉血氧饱和度(SaO2):94%StudyQuestions3:Whatacid/basecategorywouldbeexpected?Atthescene,hewasbreathingat20perminutewithabloodpressureof90/60andapulseof130.Uponarrivalhisvitalsignsarethesame,withatemperatureof36oC.Hisabdomenismarkedlydistended.Hishandsandfeetarecold,hislegsmottled.Anasogastrictuberevealsgreenliquid.Aurinarycatheterrevealsdarkyellowurine.Hishemoglobinis7.Hisabdominallavage（灌洗）revealsgrossblood.氧代谢障碍•组织细胞缺氧是休克的本质问题缺氧无氧代谢增加ATP生成减少肝功能下降乳酸大量产生乳酸代谢降低代谢性酸中毒组织细胞器功能降低组织功能降低MODSStudyQuestions4:Whatistheeffectofthiskindofshockonthekidneys,theheart,thelungs,thebrain,theintestine?Atthescene,hewasbreathingat20perminutewithabloodpressureof90/60andapulseof130.Uponarrivalhisvitalsignsarethesame,withatemperatureof36oC.Hisabdomenismarkedlydistended.Hishandsandfeetarecold,hislegsmottled.Anasogastrictuberevealsgreenliquid.Aurinarycatheterrevealsdarkyellowurine.Hishemoglobinis7.Hisabdominallavage（灌洗）revealsgrossblood.内脏器官损伤休克失代偿内脏缺血、缺氧内脏血管内皮细胞受损全身炎症反应综合征MODS内脏器官的继发性损害⒈肺：⒉肾：休克时由于肾血管收缩、血流量减少、引起急性肾衰竭，表现少尿（每日尿量＜400ml）严重者无尿（每日尿量＜100ml）。⒊心：由于冠脉灌流量的80％发生于舒张期，当心率过快而舒张期过短或舒张期压力下降时，冠状动脉的血流减少，由此引起的缺氧和酸中毒可导致心肌损害。当心肌微循环内血栓形成，还可引起心脏局灶性坏死，此外，电解质的失衡也将加重心脏损害。⒋脑：休克早期，脑血流影响不大，但当动脉血压持续性下降，最终也会引起脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧、酸中毒会继发脑水肿和颅内压增高。⒌胃肠道：严重缺血和缺氧,可使正常粘膜上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素越过肠壁移位，侵害机体的其他部位.⒍肝：休克时，肝因缺血、缺氧和血流淤滞而受损，肝血窦和中央静脉内有微血栓形成，致肝小叶中心坏死。结果，肝的解毒和代谢能力均下降，导致内毒素血症的发生，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。