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以预防为导向的健康照顾目的要求1.掌握三级预防策略的内涵，临床预防的概念、意义，全科医师的预防医学优势，以预防为先导健康照顾的含义与内容。2.熟悉健康教育与健康促进的基本概念与意义，临床预防的原则，内容与方法。3.了解社区居民的自我保健，社区常见疾病的临床预防。第一节全科医师与临床预防预防医学概念•预防医学是以环境、人群、健康为模式，针对人群中疾病发生发展的规律，运用基础医学、临床医学、环境医学等有关学科的理论，应用流行病学、统计学、毒理学等方法，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并通过有效的措施实施预防，以达到预防疾病或伤害、保护和促进身心健康的目的之学科。一、预防医学策略根据疾病自然史的过程，将疾病的预防和控制分为三个阶段，在不同阶段采用不同的预防措施，以阻止疾病的发生、发展和恶化，这种策略称为疾病的三级预防策略。预防医学的“三级预防”:1.一级预防：又称无病预防，或病因预防。目的：控制或消除疾病的危险因素，防止疾病的发生。措施：免疫接种、改善不良行为及生活方式、生长发育评估、健康教育等。2.二级预防：在疾病的发病期（或临床前期），机体已存在形态或功能的改变，但尚未出现典型的临床症状，在此时采取的措施称为二级预防。目的：疾病的早期发现，早诊断，早治疗。方法：筛查、年度体检等。3.三级预防：疾病的临床期及临床后期采取的措施。措施：临床治疗、康复、功能训练等。全科医师承担教育、咨询、个案发现、筛查、健康检查等。•在新的医学模式下，三级预防涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会等多个领域，需要多学科协同完成。在三级预防任务中，全科医生主要承担患者的教育与咨询、个案发现、筛检和周期性健康检查，乃至后期患者的生命质量评价和改善等临床预防工作。二、全科医生的预防医学观念•1.把预防服务看成日常医学实践的重要组成部分。•2.走以预防为先导和防治结合的技术路线来解决社区健康问题。•3.建立恰当的病史记录和健康档案。•4.着眼于社区人群及其健康问题，开展个体与群体相结合的卫生服务。•5.提供综合的、连续的、协调的、个体化的服务。•6.把医学实践的目标定位于提高社区全体居民的健康水平上。•全科医生预防医学理念的评判标准：1.对健康和疾病的认识上，是否能以人的健康为中心，正确认识疾病和健康的概念。2.对病因和发病机制上，能否自觉运用生物-心理-社会医学模式研究健康危险因素，而不限于生物医学模式。3.在研究对象上，能否着眼于社区人群和健康问题，开展以人为中心，以家庭为单位，以社区为范围的个体与群体相结合的卫生服务。4.在服务方式上，能否开展社区诊断，发现社区人群优先解决的健康问题，制定预防保健计划。提供六位一体的卫生服务，有效地解决个体、家庭、社区的健康问题。三、全科医师在临床预防中的优势1.服务地域：立足社区，接触密切。2.专业水平：提供“防、治、保、康”一体化全方位服务。3.服务过程：“从生到死”的连续性照顾过程。4.经济：同时提供三级预防服务。5.医患关系：建立良好的医患关系。6.服务时间：早期发现四、以预防为先导健康照顾的含义与内容•全科医疗对个人、家庭、社区的整体负责与全程管理，要以“预防为主”为指导思想，为服务对象提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的服务。•以预防为先导的健康照顾的实施原则为•1.较为全面的了解患者个体与社区人群的健康状况。•2.综合考虑危险因素在社区的流行情况。•3.遵循个体化原则。•4.针对个体情况，有针对性的采取预防服务方法。•5.社区中多种疾病需要预防时，应遵循排序优先的原则。•6.考虑预防服务的成本效益。•7.在社区中进行疾病筛检时，应遵循筛检的基本原则。•8.遵循医学伦理学的知情同意和自主选择原则。第二节社区居民疾病的预防与控制•一、以群体为基础的疾病预防与控制•社区医疗机构的疾病预防控制工作职责及任务•卫生信息管理•社区健康教育•传染病防治•慢性非传染病防治•精神卫生•妇女、儿童、老年保健•社区康复•突发公共卫生事件•其他公共卫生服务第二节社区居民疾病的预防与控制•二、以个体为中心的疾病预防与控制•以个体为中心的疾病预防与控制主要体现在临床服务过程中，由医生、护士或其他服务团队成员分工协作予以组织实施。•全科医生在以个体为服务对象的全科医疗过程中需提供的服务内容有:•1.确认并处理现患问题；•2.对慢性疾病的连续管理；•3.适时提供预防指导；•4.改善患者遵医就医行为。第二节社区居民疾病的预防与控制•三、群体-个体相结合的疾病预防与控制•（一）社区高血压一般人群的管理•（二）社区高血压病例的管理：•早期发现危重病人•适当处理和及时转诊（血压明显升高、有危险体征、妊娠、其他）•健康教育（生活方式、遵医行为、就医行为）及随访第二节社区居民疾病的预防与控制•四、健康教育与健康促进•1.概念：•健康教育：是指通过有组织、有计划地社会和教育活动，以促进人们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。•健康促进：是使人们提高、维护和改善自身健康的过程，是协调人类与环境的战略。包括制定健康的公共政策、调整卫生服务方向、创造支持性环境、强化社区活动、发展个人技能。•两者关系•2.健康教育与健康促进的现实意义•3.健康教育与健康促进的模式：ＰＲＥＣＥＤＥ与ＰＲＯＣＥＥＤ模式•知－信－行模式•４．健康教育与健康促进的形势第二节社区居民疾病的预防与控制•五、社区居民的自我保健•是指个体发挥能动作用，保护自己的健康，内容涉及促进健康行为的培养、预防疾病、自我诊断、自我治疗以及在医疗机构诊疗后的继续活动及康复活动。•（一）社区居民的自我保健的基本方法•1.生理调节•2.心理调节•3.行为纠正•4.自我诊断•5.自我治疗•6.自我预防•（二）影响因素•（三）全科医生在自我保健中的作用1.提高自我保健技能•2.传播自我保健信息•3.组织开展社区自我保健活动第三节临床预防服务临床预防产生的背景：1.战国时期《黄帝内经》“圣人不治已病治未病”2.19世纪末20世纪初，在与烈性传染病（如天花、霍乱等）斗争中，掌握了一套系统的人群预防措施。3.近年来，疾病谱和死因谱的改变，医学的重心从治愈疾病转向预防疾病的发生。4.20世纪70年代起：①群体预防为主转向个体预防和群体预防相结合②生物学预防扩大到心理、行为和社会预防③从独立的预防服务转向”防、治、保、康“一体化的综合性预防④从以公共卫生人员为主的预防转向以临床医师为主体的预防⑤从原来的被动预防转向现在的主动预防⑥从以传染病的群体预防为主转向以慢性病的个体预防为主。临床预防的概念•定义：临床预防又称个体预防，是预防医学的分支。内涵：在临床条件下，由社区卫生服务工作者向患者、健康人、无症状者提供的预防保健服务。临床预防的意义•1.提供临床预防医学服务，落实国家相关政策。•2.对人群进行健康教育、疾病筛检和早期诊断，并给以相关治疗，改善患者生命质量延长寿命。•3.预防接种、综合防治不仅对急慢性传染病有效，还对慢性非传染病有着良好的预防效果。•4.强调和实施临床预防医学，提升临床医生预防意识，对阻止疾病发生发展有积极意义。•5.社区卫生服务将临床与预防紧密结合，有助于改善医患关系和社区预防保健计划的实施。临床预防的原则•1.基本原则:降低发病率、伤残率、死亡率•2.遵循个性化的原则•3.危险因素选择原则•4.病例选择原则•5.实施效果评价原则临床预防的内容与方法一、健康咨询二、病人教育三、免疫接种四、疾病筛检五、化学预防六、生长发育评价七、健康危险因素评估一.健康咨询•内容•方法：健康教育法、文字教育法、个体教育法、电子化教育法•具体步骤二、病人教育（一）病人教育的概念1.病人教育的概念：是健康教育的一种形式，是一种有计划的教育介入，对象包括患病者、高危人群和健康人群。通过健康教育的概念，改变不良行为，减少危险因素，预防疾病发生，提高生活质量。（二）病人教育的目标：“知、信、行”的统一，即传授知识、改变态度、相信科学、行为转变。行为转变是病人教育的最终目标（三）病人教育实施的原则：1.个体化和针对性强2.患者与家庭参与3.方法便于实施4.循序渐进5.监督与帮助（四）病人教育的内容1.了解健康问题的性质及程度。2.健康观、健康信念模式、疾病因果观3.预防、治疗和康复的策略及信息。4.治疗的作用、副作用、成本。5.预后的期望。6.生活质量的影响。7.医学伦理学问题8.资源的合理利用(五）病人教育的步骤1.了解患者就医背景。2.了解患者不良行为及其原因。3.了解家庭资源的状况。4.确立具体内容、方法、实施计划。5.实施健康教育的计划。6.阶段性评估。（六）病人教育的方法1.与患者直接会谈。2.就医环境布置3.讲课4.发放宣传材料5.社区宣传板6.患者小组活动三、免疫接种（一）计划免疫•按照科学的免疫程序，有计划的使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，从而达到控制和消灭传染病的目的。•对所有婴幼儿进行的基础免疫和“加强”免疫最有效的一级预防。•对7周岁以下儿童“接种五苗防七病”我国卫生部颁布的儿童免疫程序月龄接种疫苗出生后24小时内乙肝疫苗（第1次）、卡介苗（初免）1月龄乙肝疫苗（第2次）2月龄百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗（第1次）3-4月龄百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗（第2次）4-5月龄百白破混合制剂、脊髓灰质炎疫苗（第3次）6月龄乙肝疫苗（第3次）8-12月龄麻疹减毒疫苗2周岁百白破混合制剂加强1次4周岁脊髓灰质炎疫苗加强1次7周岁精制白喉类毒素、破伤风类毒素1次12周岁卡介苗第2次复种（农村）计划免疫禁忌症1.免疫异常者2.急性疾病3.既往接种疫苗有严重不良反应4.神经系统疾病患儿（二）非计划免疫指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。1.麻腮风疫苗1.5-2周岁接种、4年后加强1次2.甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗甲肝减毒活疫苗：2周岁接种、4年后加强1次甲肝灭活疫苗：2-16岁接种2针，间隔6个月；16岁以上接种1针。3.水痘疫苗1周岁接种1针（1-12岁1针次；13岁以上2针次，间隔6-10周）4.B型流感嗜血杆菌疫苗(预防肺炎、脑膜炎）2、3、6月龄时各注射1次，12月龄接种1次。5.流行性感冒疫苗1-3周岁每年注射2针，间隔1个月；3周岁以上每年接种1针。6.A群流脑疫苗6-18月龄注射2针，间隔3个月；3、6、9周岁各加强1针。7.乙肝高效免疫球蛋白母亲乙肝表面抗原阳性的新生儿，应与乙肝疫苗一起在出生24小时内尽早接种乙肝高效免疫球蛋白。8.人用狂犬病纯化疫苗暴露前人群：常年接种，基础免疫注射3针（0天、7天、28天），每次0.1ml,此后1年加强1针（1ml)暴露后人群：应急接种，按照疫苗说明书要求进行接种。四、筛检（一）筛检的概念•应用快速、简便的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷做出推断性鉴定，从外表看似健康者查出可能患某病者。•筛检不是诊断•对阳性、可疑阳性者指定就医，进一步诊断并做必要的治疗。筛查过程示意图①②③筛查诊断治疗试验阳性，经诊断无该病试验阴性试验阳性，确诊患该病1.问题在当地具有普遍性2.有有效的治疗方法3.疾病的自然史了解较清楚4.良好的灵敏度、特异性5.筛检技术简便易行，安全6.试验的费用低廉或可接受（二）筛检的原则（三）筛检的分类1.根据筛查对象（1）人群筛检：对一般人群（2）目标筛检：对暴露人群、高危人群2.根据筛查方法（1）单项筛检：如宫颈涂片--宫颈癌（2）多项筛检：如胸片、血沉、痰找结核菌--结核（四）筛检的目的与意义•早发现，早诊断，早治疗•筛检疾病的危险因素，保护高危人群•开展流行病学监测（五）筛检实施的途径1.定期健康检查2.周期性健康检查3.病例发现（机会性筛查）1.定期健康检查（1）年度健康体检（2）选择性健康检查1975年Frame等：在对36种疾病的患病率、发病率、危险因素、治疗进扎和筛查的可行性研究基础上，提出根据患者的年龄和性别特点的筛查。2.周期性健康检查（1）概念：运用格式化的筛查表，为个人设计的健康检查计划（2）周期性