最新结肠镜检查

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结肠镜检查的临床应用概述结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方法。是目前大肠疾病诊治中最常用、最有效、最可靠的手段。20世纪60年代纤维结肠镜应用于临床,80年代开始使用电子结肠镜。结肠镜检查较X线钡灌肠有明显优势。近年结肠镜下的内镜治疗日趋先进,并逐步普及。我们的电子结肠镜与胃镜结肠镜检查适应证原因不明的下消化道出血原因不明的腹泻结肠息肉、早期癌的诊治钡灌肠有病变者原因不明的低位肠梗阻腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者大肠手术后随访复查大肠癌普查结肠镜下各种治疗术结肠镜检查禁忌证严重心肺功能不全可能出现心脑血管意外者休克、腹主动脉瘤患者急性腹膜炎、结肠穿孔极度衰弱不能耐受者相对禁忌证:多次手术后腹腔内广泛粘连,严重腹水者,慢性盆腔炎,重症溃结等。精神病患者或不能配合者可行无痛结肠镜结肠镜检查术前准备肠道准备–成败关键:肠道的清洁程度。–清洁灌肠,不能清洁右半结肠;–饮食准备:少渣,低脂饮食及糖水牛奶。如能服泻剂致泻,准备与否无显著差异。结肠镜检查术前准备清洁肠道–口服甘露醇:检查前6小时服20%甘露醇500ml,再服糖水1000ml。导致渗透性腹泻。缺点:可产氢气,高频电凝时易引起爆炸,不能用于高频电息肉治疗(可用CO2和NO2等惰性气体置换)。易产生泡沫。–番泻叶法:对大肠黏膜有刺激作用。结肠镜检查术前准备清洁肠道–聚乙二醇电解质散:属高渗性泻法。目前常用,有较好效果。–硫酸镁:口服硫酸镁20~30g。–蓖麻油+灌肠清洁肠道法:前晚服用蓖麻油,术前2~3小时清洁灌肠。结肠镜检查术前准备术前用药–解痉药:抑制肠蠕动,解除痉挛。常用654-2术前十分钟肌注。–镇静、镇痛剂:肌注安定或杜冷丁。–静脉麻醉:无痛结肠镜。–肛管麻醉剂:1%的卡因棉球塞入肛管2~3分钟即可。结肠镜操作方法分类结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国内多采用双人法,日本95%采用单人法。单人法具有操作灵活、简便,成功率高,节省人力,操作时间短,痛苦小,并发症发生率低等优点,已成为国际上流行的操作法。日本学者工藤进英总结创立的“轴保持短缩法”正逐渐成为单人法的经典方法,备受国内专家的推崇。结肠镜完成全结肠检查的成功率已达95-100%。结肠镜操作方法分类单人法–左手:调节角度钮、吸引阀、气水阀。–右手:持镜,插入,旋转或退镜。–助手:必要时协助“手法防襻”。双人法–左手:调节上下角度钮。–右手:左右角度钮。–助手:插入或退出镜身。结肠镜操作特点操作特点–一个长的、可弯曲的、镜身前端可变换方向的镜子;–插入一个长的,可弯曲的肠腔内;–肠管有弹性,可以移动,移动方向无法预测;–操作手法和具体过程及细节不可预测。易于发生弯曲的部位结肠镜操作要点镜身拉直——最佳之策–镜身不成襻,调节角度钮,镜头前端作出迅速反应。暂时退镜——非常重要–进镜有阻力或不通畅,可暂时退镜。–名言:“只有白痴才一往无前”。插镜的基本原则少充气,多吸引–肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。循腔进镜结合滑镜–循腔进镜最安全,但有时需采用滑镜。去弯取直–借助手法或器械使镜身取直。急弯变慢弯,锐角变钝角–这是最基本的原则。取直镜身单人法的基本技术与技巧操作的基本姿势–病人左侧卧位,医生站其身后。–左手与胸平行,右手距肛门20~30cm,用拇指与食指握镜。右手握持内镜距离适当–保持距肛门20~30cm。以肛门为支点。保持肠壁与内镜的适当距离–肠壁与内镜前端之间的距离十分重要,适当的距离是插入的先决条件。单人法的基本技术与技巧缩短肠管与取直镜身–镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入的基本要领。肠镜的退镜操作十分重要,可使结肠弯曲消除,且同时缩短肠管。避免一味地向前插镜。内镜的自由感–右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉,说明镜身呈直线状。–可使用蛇行滑行技术,保持自由感尤为重要。单人法的基本技术与技巧旋转镜身与角度的协调操作–右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要。旋转和角度操作相配合,再大的弯也能通过。–注意避免过度旋镜与过度调节角度旋钮,旋转后要立刻转回一些。过分旋转可偏离肠管轴,即工藤所说“轴保持”。单人法的基本技术与技巧吸引–吸引减少肠腔的气体,肠管向肛侧收缩,形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为钝角。–应始终送气不过量。操作不顺利时,多用吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反。单人法的基本技术与技巧变换体位与手法推压–变换体位利用重力改变肠管的走向。–一般规律:左侧卧位是基本体位。到达脾曲之前-左侧卧位,脾曲至横结肠中央-右侧卧位,横结肠中央至升结肠-左侧卧位,升结肠末端至盲肠-左侧或仰卧位。–必要时,在相应部位手法推压。变换体位与手法推压必须掌握的基本功找腔–必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点:进进退退、注气调钮、旋转镜身。跟腔–准确地跟腔,一是为了不失插镜的时机,二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠腔的方向,迅速的调节角度钮及旋转镜身。滑进–在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠黏膜滑动,而手中阻力不大。有一定危险性。必须掌握的基本功拉镜–使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要领:越过弯角,使镜头保持一定的角度,缓慢退出镜身,直到视野后退停止退镜。旋镜–除改变方向外,还可增大镜身的强度。防襻–当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时,需手法防襻。乙状结肠:压脐左下方触及腹后壁。横结肠:顶住横结肠下垂角。必须掌握的基本功定位:根据肠腔形态。–脾曲:半数可见片状蓝斑。–横结肠:倒立深三角形皱襞的肠腔。–肝曲:斜坡肠腔或囊状盲腔,黏膜下可见片状蓝斑。–升结肠:三角形皱襞较横结肠更明显。–盲肠:可见回盲瓣与阑尾开口,右下腹可见亮光团。必须掌握的基本功定位:根据进镜深度(取直镜身时)。–肛门至直乙移行部约15~18cm–降乙移行部20~30cm–脾曲约40~45cm–肝曲约60~70cm–盲肠约70~90cm结肠镜检查并发症肠穿孔–常见部位乙状结肠。临床表现:剧烈腹痛、腹胀,弥漫性腹膜炎体征,腹平片有膈下游离气体。原因:盲目滑镜和暴力插镜;注气过多;活检过深;内镜下息肉摘除时。结肠出血–服抗凝药、有凝血功能障碍;血管病变活检时;息肉电切除时。结肠镜检查并发症肠系膜、浆膜撕裂–较少见。肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。心脑血管意外气体爆炸–少见。多在治疗时。感染–极少见。抵抗力低下,活检或切除治疗时,可引起菌血症。结肠镜的正常表现直肠:长12-15cm,有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。乙状结肠:细长、弯曲,游离度大,肠管走向不定,肠腔呈圆形。结肠镜的正常表现降结肠及脾曲:直隧道样,肠腔类圆形或三角形,结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。结肠镜的正常表现横结肠及肝曲:游离、冗长,走向曲折,肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。结肠镜的正常表现升结肠:短直,等边三角形。结肠袋深凹。盲肠:圆形盲袋,皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。结肠镜的正常表现回盲瓣:乳头型、唇型、中央型。末端回肠:肠腔细圆形,无黏膜皱襞及结肠袋,黏膜绒毛状,有淋巴滤泡直。溃疡性结肠炎黏膜粗糙呈细颗粒状改变,血管纹理模糊,脓性分泌物,质脆,易出血;弥漫性糜烂或多发性浅溃疡;假息肉及桥状黏膜,结肠袋消失。图:溃疡性结肠炎图示:弥漫性充血红斑,表面脓性分泌物图:溃疡性结肠炎图示:血管纹理消失,多处点状黏膜出血灶,附有脓性分泌物图:溃疡性结肠炎图示:线状糜烂灶及浅表溃疡,充血红斑图:溃疡性结肠炎图示:多发糜烂、溃疡及出血灶图:溃疡性结肠炎图示:多发黏膜炎性息肉图:溃疡性结肠炎图示:炎性息肉和黏膜桥图:溃疡性结肠炎克罗恩病累及回肠末端与邻近结肠最多见,全胃肠道皆可累及。节段性病变或跳跃式分布,非连续性。结肠镜检查:黏膜皱襞粗乱,纵行性溃疡和裂隙样溃疡,鹅卵石样增生,假息肉。溃疡间黏膜正常。图:克罗恩病图示:回盲部溃疡图:克罗恩病图示:线状溃疡,溃疡间黏膜基本正常图:克罗恩病图示:溃疡间黏膜呈岛状结节图:克罗恩病图示:结节样黏膜隆起及肠腔狭窄图:克罗恩病图示:回肠末段多发小溃疡图:克罗恩病伪膜性肠炎伪膜性肠炎可累及全结肠,呈连续分布,以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿,浅表糜烂、溃疡。特征:表面斑点或斑片状假膜,剥去假膜可见黏膜浅表溃疡,并出血。图:伪膜性肠炎大肠癌大肠癌:肿块型、溃疡型、浸润型。–肿块型:不规则黏膜隆起,可呈菜花样,表面结节样,腔内生长,伴有糜烂、溃疡,易出血。–溃疡型:不规则形溃疡,周围黏膜结节样隆起,质地硬而脆,易出血。–浸润型:肠壁增厚,表面结节感,伴糜烂,肠腔呈管状狭窄。图:大肠癌图:大肠息肉无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉大肠息肉的内镜摘除术适应证–带蒂(包括亚蒂)息肉–直径2cm的宽蒂息肉,用圈套器能够套住者–无蒂息肉可用APC、热活检钳钳除法等。大肠息肉的内镜摘除术禁忌证–有结肠镜检查禁忌证–出血疾病未经临床治愈者–装有心脏起搏者–直径2cm的宽基息肉,尤其易恶变的绒毛腺瘤(相对禁忌证)–恶性息肉(息肉恶变)(相对禁忌证)高频电息肉摘除术原理分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。电切波特点–功率高,单位面积电流大,局部温度高。使蛋白分解破坏,组织坏死被切开。–作用时问短,损伤范围小而浅。但凝血作用微弱,易发生出血。电凝波特点–功率小,仅使蛋白凝固,不引起组织气化,因此凝血作用大。–对组织损伤范围大、深,易发生穿孔。息肉切除方法的选择带蒂息肉(粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂):圈套器。无蒂息肉–直径0.5cm:热活检钳或电凝器。–直径2cm:圈套器。–直径2cm:内镜黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)–无蒂平坦型:EMR或ESD高频电圈套凝切法常规操作方法–套住息肉后,助手轻轻收缩圈套,细蒂勿勒得过深,以防机械切割。–如息肉变暗紫,说明圈套己勒紧。–使镜头与息肉保持2cm以上。–先踏电凝后踏电切,每次3-4秒。高频电圈套凝切法长蒂息肉–套住头蒂交界处,使头部脱离肠壁;–如不能悬于肠腔时,可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。短蒂息肉–切割部在头蒂交界处,圈套后提拉形成天幕状再切割。亚蒂息肉:一定要拉成天幕状。–亚蒂电凝切除,其基部不应超过1.5cm,如超过应分次切除。不正确的圈套方法圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。选择点太靠近肠壁,将正常肠壁套入。息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切接触法(要么不接触,要么多接触)。短蒂息肉头部未悬于肠腔,圈套未收紧。圈套凝切法注意事项息肉蒂越细损伤深度越浅,越粗则损伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。一般切断部位距肠壁5mm以上才安全,既使长蒂也要在头蒂交界处。预防出血的方法:粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂,再圈套切除。圈套凝切法的并发症及处理肠出血–即刻出血:机械切割;电流功率过大未能充分凝固;过多使用电切电流,粗蒂息肉未交替使用电凝电切。–迟发出血:电凝时间过长,创面过大过深;血栓形成不全;焦痂过早脱落。创面大的迟发性出血,最长可在13天后。–处理:出血量较大时,可应用各种内镜下止血术。同时补充血容量及药物治疗。止血失败者考虑手术治疗。圈套凝切法的并发症及处理肠穿孔–圈套切割部太靠近肠壁;–正常黏膜被圈套切割,或息肉对侧穿孔;–无蒂息肉残端灼伤过深;–圈套钢丝损伤肠壁–处理:钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔,可经内科保守治疗。大的穿孔,应尽早手术。圈套凝切法的并发症及处理灼伤、浆膜炎–轻微的损伤,常自行缓解。严密观察,除外穿孔。气体爆炸–大肠内含有氢气、甲烷气等可燃性气体。用甘露醇肠道准备时,高频电凝时易引起爆炸。有条件者可用惰性气体置换。–切记:高频电用于息肉治疗时,禁忌使用甘露醇做肠道清洁!–处理:预防为主。对症处理。图:亚蒂息肉圈套摘除法图:短蒂息肉圈套摘除法图:广基直肠息肉摘除法图:巨大直肠息肉分次切除法图:胃巨大息肉的分次切除结肠镜检查

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