MRSA感染的问题和治疗策略

MRSA感染的问题和治疗策略金黄色葡萄球菌是常见的毒性较强的细菌，自青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，对青霉素耐药。因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年用于临床，有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内和社区感染的重要病原菌之一。MRSA的耐药机制在甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）中含有5种与β－内酰胺类抗生素亲和力高的青霉素结合蛋白(PBP)，总称为PBPs，主要参与细胞壁粘肽层的合成。使用β－内酰胺类抗生素时，药物可与PBPs结合，使其功能被抑制，使细胞壁合成受阻，导致细菌因不能抵抗外界的渗透压力而死亡。MSSA→mecA基因→编码合成一种新的青霉素结合蛋白2ａ(PBP2ａ)→PBP2ａ能执行PBPs的生理功能，但不与β－内酰胺类抗生素结合，细菌正常生长产生耐药性→MRSAMRSA基本特点金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者社区获得性MRSA感染越来越受到关注，且感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致近几年出现了VRSA、VISA和hVISA1.摘自CDC.Availableat::436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.EuropeMRSA28%VRE(E.faecium)8(22)%Spneumoniae/penicillin15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008UnitedStatesMRSA54%VRE(E.faecium)27(72)%S.pneumoniae/penicillin15%AsiaPacificMRSA42%VRE(E.faecium)5(10)%Spneumoniae/penicillin32%LatinAmericaMRSA38%VRE(E.faecium)9(36)%Spneumoniae/penicillin13%G+全球耐药状况（2005-2006)不同地区MRSA发生率（GPRS)0102030405060708090上海中山北京协和北京朝阳浙医沈阳医二武汉同济广州中山广东人民西安医大成都华西200520062007％我院MRSA发生率(80.55-85.5%)7879808182838485862005200620072008MRSAMRSA感染的危害MRSA感染可能–增加死亡风险1–增加患病率2,3–延长住院时间2,3–增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureus美国部分感染病的年死亡数感染病死亡数年份MRSA感染19，000*2005AIDS1，57982004TB6622004病毒性肝炎57932002SARS0全部禽流感*在医院内死亡数0全部CID2008;46(S5):S344低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗:黄金6小时CritCareMed2006;34:1589–159679.9%70.5%42.0%25.4%0%20%40%60%80%100%H1H2H5-6H9-12Survivalrate(%)1.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血症1呼吸机相关肺炎2病死率(患者的%)早期治疗延误治疗P=.05P.01金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升早期12.5h晚期28.6h2“延迟”、“及早”分界点为44.5h11.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P.0011a3P.05P=.0224aP=.02不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感50510152025303540PASAASotherKPESSPPercentageoccurrence(%)PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:StreppneumoniaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,SerratiaKollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌金葡菌不动杆菌属由此可见目前临床上MRSA感染发生率高，死亡率高，而延误早期治疗和不恰当的初始抗菌治疗是死亡率高的主要原因。因此临床医生应当充分考虑MRSA感染的危险因素，不能因为等待病原学诊断而延误早期经验性治疗的针对性。经验性抗菌治疗不是个人经验或用药习惯基本参考依据•病原菌的分布频率•某类病原菌感染的危险因素•当地药敏资料指南推荐HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素CA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能低下某些体育运动共用器械/毛巾吸毒1.MRSAInfection.MayoClinic.com2007.Availabeat:=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危险因素肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎已接受多种抗GNB治疗不效接受侵入性监测或治疗所在社区流行MRSA免疫功能低下吸毒者MV7d气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPC具有抗MRSA活性的药物包括:万古霉素替考拉宁米诺环素SMZ-CO利福霉素治疗MRSA感染的药物利奈唑胺万古霉素的发展史1952年KornfeldEC博士（EliLilly化学家）从太平洋婆罗州岛收集的土壤中发现东方链霉菌的发酵产物具有抗金葡菌（包括产酶株）活性。经纯化获得临床可用制剂，命名Vancomycin（万古霉素）。1958年根据万古霉素治疗耐青霉素金葡菌（PRSA）的开放性研究资料，FDA批准万古霉素上市。1950’后期和60’初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治疗PRSA感染。万古霉素未能成为治疗PRSA的主流药物。60’初期很快出现耐甲氧西林金葡菌（MRSA），随之证明万古霉素对MRSA有高度抗菌活性近30余年来，MRSA不断增加，万古霉素成为治疗MRSA的代表性药物。•随着MRSA的增加，激起抗MRSA药物开发的高潮，超过对抗GNB药物的开发。部分药物已经上市。•万古霉素的广泛应用，特别是治疗“艰难梭杆菌肠炎”（抗生素相关腹泻）口服万古霉素的过多使用，出现VRE并呈不断增加趋势。•日本1996年发现、1997年报道第一例万古霉素中介耐药的MRSA以来，MRSA对万古霉素的耐药成为世界热点和焦点。万古霉素进入过时VS决未过时的争论EntersObsolescenceOrNotObsolescence渐渐过时论（Obsolescence）•“MICCREEP”（MIC漂移），敏感范围的上界(≤2μg/ml)出现治疗失败•出现了VISA和VRSA•由于分子量大（约1449Daltons）和亲水性，其组织穿透力差。•增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性决未过时论（NotObsolescence）•VRSA和VISA很少，hVISA检测技术缺少标准化，临床意义不肯定。1997～2000年12个亚洲国家监测，1357株MRSA中没有发现VRSA和VISA。hVISA为4.3%。SENTRY每年监测hVISA5.3%～7.8%，没有显示逐渐增加的趋势。•CLSI将金葡菌万古霉素这点从MIC≦4μg/mL改为2μg/mL。但FDA规定的折点仍是4μg/mL•万古霉素传统的体外药敏和治疗重症MRSA感染的成功率之间没有联系。•与抗MRSA新药比较，疗效并不逊色。万古霉素仍然治疗MRSA感染的标杆，新药临床实验均以其作对照，虽然某些新药在某些方面显示有点，但总体上还没有全面超优万古霉素的新药。•万古霉素另有一个重要优点，即没有药物相互作用。•尽管万古霉素使用说明书罗列了一系列副作用，但实际临床应用非常安全。国内葡萄球菌对万古霉素始终保持100%敏感率葡萄球菌菌株数R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-200