MRSA的感染与策略

MRSA的感染与策略美国部分感染病的年死亡数感染病死亡数年份MRSA感染19，000*2005AIDS15,7982004TB6622004病毒性肝炎5,7932002SARS0全部禽流感•在医院内死亡数0全部CID2008;46(S5):S344死亡率•MRSA菌血症粗住院病死率22-24.5%,相关病死率12.2%•ICU：MRSA肺炎死亡率(16.9%)，MSSA(7.0%)•MRSA心内膜炎病死率22.4%•不同的原因：宿主不同；治疗疗效不同；病原菌对药物敏感性和毒力不同MRSA是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一MRSA感染死亡率(%)MRSA导致肺部感染患者死亡率达40％左右121.吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-4162.WaharaTetal.Chest1994;105:826–83128/6412/32EPIC:致病菌金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌19.1%大肠杆菌12.7%肠球菌属11.7%不动杆菌属9.3%克雷白菌属8.1%链球菌属7.1%Spenceretal.ClinMicrobiolInf,1997,3:S21.HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素CA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能地下某些体育运动共用器械/毛巾吸毒1.MRSAInfection.MayoClinic.com2007.Availabeat:=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危险因素MRSA感染的危害MRSA感染可能–增加死亡风险1–增加患病率2,3–延长住院时间2,3–增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusCA-MRSA感染特点•在患者中缺乏与MRSA相关的危险因子；•CA-MRSA菌株通常携带Panton-Valentine杀白细胞毒素基因，其产生的细胞毒素可导致组织坏死和白细胞破坏，并与社区相关性葡萄球菌皮肤感染和坏死性肺炎有关；•通常对红霉素耐药，对氯霉素和克林霉素敏感，与医疗接触无关。2002-2004年间休士顿青少年CA-MRSA败血症调查•14例中有13例累及肺：11例插管，7例表现为两侧多发结节影，3例多发空泡样病变，2例多变的肺浸润病变。•14例中13例发生多发骨关节感染，•4例发生临近血管栓塞,•4例白细胞减少，2例死亡.Pediatrics2005;115:642-8HAP患者金黄色葡萄球菌和MRSA检出率高•一项回顾性队列研究入选了2002年1月～2003年12月期间入院的4543例血培养阳性的肺炎患者，分析其病原学特性。结果显示：金黄色葡萄球菌是HAP患者最主要的致病菌，且具有较高的MRSA检出率KollefM,etal.Chest.2005;128:3854-3862.注：HCAP,健康护理(医疗)相关肺炎;HAP,院内获得性肺炎;VAP,呼吸机相关性肺炎46.7%肺炎患者的病原菌分布MRSA和MSSA检出率47.1%42.5%01020304050HCAP(n=988)HAP(n=835)VAP(n=499)病原菌检出率(%)金黄色葡萄球菌链球菌属肺炎链球菌其他G+菌假单胞菌属嗜血菌属克雷伯均属埃希氏菌属肠杆菌属不动杆菌属其他G-菌21.126.228.526.522.914.6051015202530HCAP(n=988)HAP(n=835)VAP(n=499)检出率(%)MSSAMRSA1.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血症1呼吸机相关肺炎2病死率(患者的%)早期治疗延误治疗P=.05P.01金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升1.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性-菌血症金葡菌菌血症呼吸机相关肺炎病死率(患者%)正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P.0011a3P.05P=.0224aP=.02不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例流行病学的启示MRSA流行病学的新变化，临床上必须高度重视，采取积极态度并发展新技术，以期早期诊断。不能因为等待病原学诊断而延误及时的初始经验性治疗。肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎已接受长疗程SCs,FQs治疗已接受多种抗GNB治疗不效所在社区流行MRSA吸毒者MV7d气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见GPCGroupIII中症肺炎伴有危险因素或重症肺炎1)抗假单孢菌活性-内酰胺类(抗假单孢菌活性的3rd,4th头孢菌素，或碳青霉烯)±氟喹诺酮类或氨基糖苷.2)注射喹诺酮*±碳青霉烯3)不能除外MRSA:1)或2)+糖肽类(如替考拉宁和万古霉素）或阿贝卡星*.4)不能除外军团菌:1)＋氟喹诺酮类或2)或抗假单孢菌活性-内酰胺类+大环内酯或利福平CThecommitteefortheJapaneseRespiratorysocietyguidelineinmanagementofrespiratoryinfections.Respirology2004;9:S1-S2HAP经验性治疗的抗生素选择（日本）意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗入住ICU7d先期抗菌治疗65岁金葡携带涂片见G+球菌严重脓毒症/脓毒症休克≥2项：加入抗MRSA经验性治疗早期诊断(筛查)试剂及方法Baclite–MRSA快速诊断试剂–~5h,降低MRSA治疗费用20%–培养基中加入一种新的酶标记物-腺苷激酶–催化2ADP→ATP+AMP，采用敏感指示剂显示–敏感率达94.6%，特异性96.9%，阴性预测值NPPV99.9%OxoidBrillianceMRSAAgar–培养基中加入某种色素原，达到快速诊断的目的(4h).–敏感率95.4%，特异性99.2%，NPPV99.2%18thECCMID,2008经验性抗菌治疗不是个人经验或用药习惯基本参考依据•病原菌的分布频率•某类病原菌感染的危险因素•当地药敏资料指南推荐治疗策略经验性治疗是必须的，提倡经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。经验性抗MRSA的药物治疗，要根据病原谱，危险因素和当地耐药检测资料及临床病情决定。循证医学证据和指南是治疗决策的依据，涂片和筛查是最重要的参考。抗菌药物药物名称药物概述克林霉素可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于SSTI及儿童CA-MRSA感染达托霉素已被FDA批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对侧和复杂SSTI的治疗利福平利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用四环素类体外研究显示，四环素类药物对MRSA敏感，但临床数据有限TMP-SMX体外研究显示，TMP-SMX对CA-MRSA高度敏感，可作为SSTI门诊患者的治疗选择万古霉素主要用于治疗MRSA感染，但由于耐药及MIC漂移问题日益严重，万古霉素治疗MRSA感染的疗效亦存在挑战利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.0AUC:MICTMICCmax:MIC浓度时间(小时)MICAUC=浓度－时间曲线下面积Cmax=最大血浆浓度药效学参数(体内作用)药物峰浓度谷浓度ACU24h万古霉素40–50mg/L15–20mg/L400mg/Lxh-1替考拉宁25–35mg/L5–10mg/L560mg/Lxh-1糖肽类目标浓度Tissueconcentrationoflinezolidasapercentageofplasmaconcentration~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8Teicoplanin~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1Vancomycin55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12LinezolidPeritonealdialysisfluidSweatMuscleInflammatoryblisterfluidELFCSFBoneTissue1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.JAC.2008;31:1-9万古霉素MIC与治疗成功率（两项研究）IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南分类/级别定义推荐强度A支持证据充分B支持证据一般C支持证据较少证据级别Ⅰ证据来源：≥1项严格的随机、对照研究Ⅱ证据来源：≥1项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果Ⅲ证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告推荐和证据级别CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–