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肝硬化病人的护理（cirrhosisofliver）教学目标掌握肝硬化的临床表现、治疗要点、常用护理诊断及护理措施熟悉病因和发病机制、诊断要点了解实验室及特殊检查。掌握肝硬化患者的护理一、概念肝硬化（cirrhosisofliver）弥漫性纤维化以肝组织假小叶形成为特征的慢性肝病再生结节肝功能损害门静脉高压为主要临床表现晚期出现严重并发症以复习肝脏解剖生理知识肝脏是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌胆汁解毒作用：血氨门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气门静脉二、病因和发病机理病因（一）病毒性肝炎:乙型丙型丁型重叠感染病因（二）酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因（三）胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎（四）循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化病因（五）血吸虫性肝纤维化我国长江流域多见工业毒物或药物营养障碍免疫紊乱病因（六）代谢紊乱血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）KF环（七）原因不明发病机理正常肝脏组织假小叶圆形/椭圆结节,直径0.1-0.5cm,1cm,弥漫性分布发病机理肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门静脉高压假小叶小支关系失常交通吻合支形成发病机理肝星状细胞肝受到损伤时：纤维细胞，合成过多的胶原kupffer细胞、肝细胞亦能合成胶原肝纤维化时胶原较正常增加4～7倍早期的纤维化是可逆的，有再生节结时则不可逆三、临床表现代偿期:症状轻、缺乏特异性失代偿期:症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状临床表现--肝功失代偿期（一）肝功能减退全身消化道症状腹胀、腹泻消瘦乏力肝病病容厌食黄疸临床表现--肝功失代偿期肝功能减退出血、贫血：凝血因子减少脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜临床表现--肝功失代偿期肝功能减退内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮抗利尿激素临床表现--肝功失代偿期（二）门静脉高压临床表现--肝功失代偿期门静脉高压（三大临床表现）1、脾大、脾功能亢进：RBCWBCBPC临床表现--肝功失代偿期门静脉高压2、侧支循环的建立与开放临床表现--肝功失代偿期门静脉高压3、腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区临床表现--肝功失代偿期门静脉高压腹水：是最突出的表现①门静脉高压：＞300mmH2O②低蛋白血症：白蛋白＜30g/L③淋巴液生产过多④继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循环血容量不足肾血流量减少肾小球滤过减少形成因素临床表现--肝功失代偿期肝触诊临床表现—并发症1、上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡临床表现—并发症2、肝性脑病（HepaticEncephalopathy)：为最严重的并发症,最常见的死亡原因3、感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减临床表现—并发症4、肝肾综合症（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症5、肝肺综合征严重肝病肺血管扩张低氧血症三联症低氧血症呼吸困难临床表现—并发症6、原发性肝癌短期内肝迅速大持续性肝区疼痛或腹水呈血性7、电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。考虑四、实验室和其他检查血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期贫血脾亢进时白细胞血小板PT延长ALTAST胆固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型胶原细胞免疫：T细胞体液免疫：IgG非特异性自身抗体（+）肝炎病毒标记（+）漏出液自发性腹膜炎：渗出液结核性：淋巴细胞为主实验室和其他检查B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断实验室和其他检查五、诊断要点1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据六、治疗要点—原则代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症.治疗要点—腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿100mg/d40mg/d最大剂量160mg/d及诱发并发症，体重下降0.5kg/天原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾400mg/d治疗要点—腹水治疗3．放腹水+输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同时输注白蛋白40g/次治疗要点—腹水治疗4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5．腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等禁忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱七、护理诊断主要护理诊断1、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关2、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关护理诊断其他护理诊断1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病2、焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关3、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关4、活动无耐力：与肝功能减退有关5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、长期卧床有关八、护理措施1、休息和体位:减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复代偿期可参加轻体力工作,减少活动量失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难护理措施饮食原则高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc限制水钠：有腹水者NaCl1.2—2g/d限入量，进水量限制在1000ml/d避免损伤曲张的静脉：避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物护理措施心理支持精神上给予病人安慰和支持护理措施1、体位：取半卧位2、避免腹内压突然剧增3、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤术中及术后观察有无不适反应术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察腹水护理护理措施食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。护理措施护理措施健康指导1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、心理指导：5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。九、预后酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性2.死亡原因:肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症1.男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。病例分析你考虑病人可能诊断？请提出主要的护理问题请制定主要的护理措施疼惜自己从肝脏开始X—ray虫蚀样改变内镜检查CT检查腹腔镜检查临床表现—代偿期症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常