局部麻醉药和局部麻醉..

局部麻醉药和局部麻醉宁夏人民医院麻醉科王江涛概述•局麻药的发展史•局麻药的化学结构和理化性能•局麻药的作用机制•常用的局部麻醉方法局部麻醉药定义•局部麻醉药是一类以适当的浓度局部应用于神经末梢或神经干周围，能暂时、完全、可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下，使局部痛觉等感觉暂时消失，而对各类组织无损伤性影响的药物。发展史•18世纪中叶，人们咀嚼古柯叶，用以感受舒适感和增加耐力。•1860年，阿尔伯特·尼曼(AlbertNiemann)从古柯叶中提取出了结晶的可卡因。•1884年，Koller将可卡因用于眼部局麻手术。•1885年，Halstead用于颌神经阻滞；同年，Corning在狗身上进行了脊髓麻醉，施以硬膜外麻醉成功。•1886年，Bier施以蛛网膜下腔阻滞麻醉成功。发展史•1905年，相继发现了普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因等，可卡因因其成瘾性高和安全性低而被淘汰。•目前国内市场上常用局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、丁卡因。发展史局麻药均属于芳香基—中间链—氨基结构的化合物，由三部分组成：000000N中间链芳香环亲水性亲水基（R）叔胺（R）亲脂性局麻药的分子结构决定其理化性质和药理性质氨基化学结构中间链氨基团酯键或酰胺键亲水疏脂性亲脂疏水性芳香基团脂溶性与阻滞效能正相关决定代谢途径与作用强度药物分子的解离度化学结构对局麻药理化性能较重要的是●离解常数●脂溶性●血浆蛋白结合率理化性质和麻醉性能理化性能和麻醉性离解常数PKaPKa决定局麻药起效作用时间和弥散性能①PKa愈大、离子部分愈多，由于它不具亲脂性，所以不易透过神经鞘膜，故用于神经阻滞时的起效时间延长。②弥散性能：PKa愈大，弥散性能愈差。理化性质和麻醉性能离解常数PKa普鲁卡因PKa=9.02.5%丁卡因PKa=8.57.4%布比卡因PKa=8.116.6%利多卡因PKa=7.924.0%（在组织液中PH=7.4它们的非离子部分所占百分值）利多卡因起效快、弥散性能强理化性质和麻醉性能脂溶性决定局麻药效能，脂溶性越高麻醉效能越强。布比卡因＞罗哌卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普鲁卡因理化性质和麻醉性能蛋白结合率与作用时间有密切关系，结合率越高作用时间越长布比卡因95.6%罗哌卡因94%丁卡因75.6%利多卡因64.3%普鲁卡因5.8%•低蛋白血症病人易发生局麻药中毒！理化性质和麻醉性能根据离解常数、脂溶性、蛋白结合率①麻醉效能弱，作用时间短：普鲁卡因②麻醉效能中，作用时间中：利多卡因③麻醉作用强，作用时间长：布比卡因罗哌卡因、丁卡因分类根据中间链的不同，局麻药可分为两类：酯类和酰胺类●酯类毒性相对较大，治疗指数低，变态反应多。●酰胺类治疗指数较大，不良反应发生少。分类1.酯类局麻药药物：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因特点：（1）在血浆内被水解或被胆碱酯酶分解；（2）可形成半抗原，引起过敏反应。分类2.酰胺类局麻药药物：利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺卡因，依替卡因特点：（1）在肝内被酰胺酶水解；（2）不形成半抗原，引起过敏反应罕见。分类作用机制正常神经冲动传导功能关键是动作电位的产生和传递，动作电位的产生是神经细胞传递信息的基础。局部麻醉时局麻药上的阳离子与神经细胞膜上钠离子通道的特定部位结合，从而阻止钠离子穿过通道。局麻药的作用机制是：稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻止Na+内流，进而阻止神经细胞动作电位的产生且抑制冲动的传导，产生麻醉作用。作用机制正常电位受到刺激局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别等因素有关。（1）浓度从低到高：痛觉最先消失；依次为温觉、触觉和深部感觉，最后运动功能消失。作用机制（2）细的神经纤维局麻作用快，粗的神经纤维局麻作用慢，感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感觉神经纤维先受局麻药的影响。（3）神经纤维鞘膜的有无：无神经纤维鞘膜的易受局麻药的影响；有神经纤维鞘膜的不易受局麻药的影响。作用机制局麻药产生阻滞应具备三个条件1.足够的浓度。2.充分的时间，局麻药物应达到神经膜上的受体。3.有足够的神经长轴与局麻药直接接触。至少接触1cm神经（因为有鞘神经纤维的冲动能跳越2～3个兰氏结）。作用机制作用机制•另外局麻药对任何神经都有阻断作用；高浓度时也可以抑制平滑肌和骨骼肌的活动•具有使用依赖性（频率依赖性），即处于兴奋状态的神经比静息状态的神经对局麻药更敏感。常用局部麻醉方法表面麻醉浸润麻醉传导麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉（腰麻）表面麻醉•概念：将穿透力强的局麻药涂敷于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。•适应证：–适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或检查。•常用药0．5～1％丁卡因，一次限量为40毫克；2％利多卡因，一次限量为100毫克。•因粘膜供血丰富，药物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉药的剂量应减至相当于浸润麻醉药最大剂量的1／4～1／2。表面麻醉局部浸润麻醉•概念–将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。•适应证–体表手术、有创造性检查的麻醉。•根据手术时间长短、部位，选择应用于局部浸润麻醉的局麻药及浓度。•短时效：普鲁卡因为局部浸润最为常用的局部麻醉药，浓度0.25%～1%，作用时间45～60分钟，成人一次限量1g。•中等时效：利多卡因浓度0.25%～0.5%，局部浸润麻醉•作用时间90～120分钟，成人一次限量400mg•长时效：布比卡因浓度0.2%～0.25%，作用时间300～420分钟，成人一次限量150mg。•长时效：罗哌卡因浓度0.2%～0.25%，作用时间240～480分钟，成人一次限量200mg。局部浸润麻醉区域阻滞麻醉•概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。•适应证–适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术。操作方法同局部浸润麻醉。神经干及神经丛阻滞•概念–将局麻药注射至神经干(丛、节)旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉。•适应证1.手术范围、时间，病人精神状态、合作程度；2.单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要；3.其它麻醉方法的补充。神经干及神经丛阻滞