PCI患者的他汀治疗策略

介入治疗中的他汀应用目录•介入治疗的发展与现状•介入治疗中的他汀干预–他汀干预的积极意义–他汀干预的安全考量•应激状态下的肝功能•药物的相互作用健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年预期寿命（年）发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命将缩短8-12年-6.5年02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再发心梗+继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗平均寿命（年）年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生高达30%冠状动脉中至少一个斑块破裂的发生率出处均采用IVUS检测30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-831%Circulation2004;110:928-3722%JAmCollCardiol2002;40:904-10Gruzentig介入时代的开启历程•1929年，WernerForssmann首次在人体进行心导管检查•1958年，Dr.Sones进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影•1967年，MelvinP.Judkins发明了以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术•1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元MelvinP.JudkinsWernerForssmann介入治疗已成为ACS治疗的重要手段我国近十年来PCI术显著增加455175118232343484817134118033740498580001175316345250004000060000959121250001450000200004000060000800001000001200001400001600001984-8719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007目录•介入治疗的发展与现状•介入治疗中的他汀干预–他汀干预的积极意义–他汀干预的安全考量•应激状态下的肝功能•药物的相互作用稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005;102(2):201-6在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。对冠状动脉粥样硬化的共识•ACS患者常存在多个不稳定斑块或“易损”斑块，炎症也是广泛存在的•不稳定斑块或“易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄部位，局部治疗（PCI、CABG）可改善症状、缓解心绞痛，但只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还会有其它不稳定斑块•因此，除了血管重建术外，还需进行全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命PCI术前他汀治疗是生存率的一个独立预测因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6他汀治疗提高血管手术后的生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75100名血管术后~30天的患者，随机接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗6个月主要终点心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不稳定心绞痛他汀治疗提高血管手术后的长期生存率0204060801001.00.75.50.250时间(月)生存率他汀(+)他汀(-)WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8446例连续infrainguinal旁路手术的回顾性分析P0.004PCI术前、术后他汀治疗获益的机制•针对动脉粥样硬化病变治疗：斑块稳定和消退•心脏和血管整体干预：改善心功能和血管内皮功能•易损患者干预：预防心脏猝死ACS治疗中他汀快速起效及获益的潜在作用机制改善内皮细胞的完整性和血运减少斑块基质降解减少斑块炎症降低血小板聚集和血栓形成减少再灌注损伤目录•介入治疗的地位与局限•介入治疗中的他汀干预–他汀干预的积极意义–他汀干预的安全考量•应激状态下的肝功能•药物的相互作用他汀诱导肝酶异常的原因•他汀相关肝酶异常的原因不明，常规剂量时发生率并不总是高于安慰剂组。•转氨酶升高可能为脂质下降(血液？肝细胞?)的药动学效应。肝酶升高他汀剂量•老年•性别•并存疾病(包括肝病)•联合用药•饮酒•他汀的种类×他汀相关转氨酶异常的处理•合并严重肝损伤和肝功能不全症象者–不管转氨酶高低及其成因，均应立即停药并转肝病科处理•他汀所致无症状性孤立性转氨酶增高者–轻度增加，无需停药–半月内连续两次3xULN，减量或换药•其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀•联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷•肝脏安全性检查：−基线检查：开始治疗前−复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C他汀治疗过程中的监测-国外开始药物治疗时血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量————达标、安全4~8周复查————6-12月复查中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）他汀治疗过程中的监测-中国他汀肝脏安全性的评价•目前市场上的他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物–ALT升高：起始或中等剂量的发生率1%，高剂量80mg/d3%，转氨酶异常与临床肝病发生率增高不具有相关性–他汀相关的孤立转氨酶升高，不代表明显肝损害或肝功能不全•从预防心脑血管死亡的获益来看，使用他汀获益更多，在临床中需充分使用他汀，无需过分关注肝毒性•相对而言，瑞舒伐他汀的肝脏安全性更好瑞舒伐他汀治疗，肝脏影响小*连续检测2次升高正常上限的3倍BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K氟伐他汀(20,40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)ALT正常上限３倍(%)ALT正常上限3倍*:LDL-C降低的百分比幅度1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K–29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888瑞舒伐他汀的肝脏安全性•虽然肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀类药物治疗的并发症之一•临床试验中10-40mg瑞舒伐他汀引起的血清转氨酶*显著性升高的发生率很低(0.2%)，与目前已上市的其他他汀类药物中所观察到的发生率相似1,2*在2个连续场合发生ALT3xULN目录•介入治疗的发展与现状•介入治疗中的他汀干预–他汀干预的积极意义–他汀干预的安全考量•应激状态下的肝功能•药物的相互作用药物安全性至关重要在美国•每年发生超过200万例严重的药物副反应（ADRs）•每年有10万人死于药物副反应•ADRs是第4位的死因–超过呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故•在医院中的ADRs，其中3%-5%原因为药物相互作用，是可以预防的LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):87–94.PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.多种药物合用临床常见且不可避免患者数药物治疗数0100200300400500600700安慰剂(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴随药物治疗数=3.6最大伴随药物治疗数:安慰剂=14普伐他汀=16PROSPER研究中合并药物数合并多种心血管用药日渐增多急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI、阿司匹林、β-受体阻滞剂和降脂药情况的10年变迁01020304050607080901001990199119931995199719992001无1-2种4种合用Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842正在应用药物数发生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.联合用药产生药物间相互作用的机率药物相互作用•药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时，其吸收、分布或排泄受影响，发生可觉察的改变，出现期望的、无关紧要的或不利的作用。不利的药物相互作用药物A药物B相互作用血药浓度升高血药浓度降低增加剂量毒副作用增加出现不应有的副作用效应下降费用增加药物相互作用主要发生在药物代谢的过程中•多数药物需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出•部分药物被称为“前药”，需经代谢后产生活性成份，发挥作用•现有60%以上的药物是通过细胞色素P450酶代谢的−细胞色素P450酶3A4是主要的同工酶•多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。经细胞色素P450代谢的药物他汀常用心血管药物常用其他药物CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立维)、地尔硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亚)、异搏定伊曲康唑(斯皮仁诺)、奥美拉唑(洛赛克)、环胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀维拉帕米奎尼丁硝苯地平、华法林、吉非罗齐、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百优解)、舍曲林(左洛复)、诺氟沙星、大蒜、苯妥英钠、赛来考昔PCI术后的药物治疗PCI术后抗栓治疗其他药物治疗ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)PCI术后二级预防药物治疗抗血小板/抗凝治疗：•阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100mg/d，长期服用（I类推荐，证据水平B）。•氯吡格雷：–置入DES者，无高危出血风险时75mg/d至术后至少12个月。置入BMS者，75mg/d至少1个月，最好12个月（出血风险增高者最少2周）（I类推荐，证据水平B）。–所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷应至少持续14d（I类推荐，证据水平B）。•阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I类推荐，证据水平A）经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)PCI术后二级预防药物治疗•抗高血压治疗：初始治疗使用β受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标(140/90mmHg，慢性肾病或糖尿病者应130/80mmHg)(I类推荐，证据水平A)。•调脂治疗：使用