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骨科重度创伤监护ICU张梅丽重度创伤随着工农业及交通运输业的发展，交通伤呈上升趋势，不安全隐患造成的工伤事故也屡有发生，创伤性骨折、多发伤患者日益增多，来势凶、发展快，常常危及患者的生命。如何及时准确的给予急救和监护，是我们做好护理工作的关键。一、定义重度创伤是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性损伤，往往导致创伤性休克、脂肪栓塞综合症、挤压综合症、应激性溃疡、骨筋膜氏综合征等，严重的甚至可威胁病人的生命。二、处理原则应先抢救生命，然后抢先重后轻，先急后缓。由于严重创伤后，伤情复杂，护理以安全需要、生理及病理反应需要、依赖需要为主，这些需要互相制约并互相影响.常见重度创伤一、重度创伤—脊髓损伤二、骨盆骨折三、以骨折为主体的多发性损伤脊髓损伤指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现，临床上称为“截瘫”。重度创伤—脊髓损伤脊柱和脊髓的损伤多见于地震塌方等事故中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况。伤情较严重复杂，低位脊髓损伤常致截瘫，高位脊髓的损伤常可导致伤员当即死亡。脊髓损伤急救措施救助人员在抢救因地震、塌方、车祸等事故中的伤员时，若怀疑有脊柱骨折的，均应按脊柱骨折处理。不要对伤员任意翻身、扭曲。严禁使用:一人托抱式的般运；两个人一人抬头部，一人抬腿的搬运方法。急救措施正确的方法：将伤员的双下肢伸直，双上肢也伸直放在身旁，木板放在伤员一侧，注意：搬运脊柱损伤的伤员必须用硬木板。在急救现场可用门板、黑板、或工地的跳板。至少要有三人同时水平将伤员托起，轻轻放在木板上，整个过程动作要协调统一、轻柔稳妥、保护伤员躯体平起平落防止躯干扭转。脊髓损伤严重的合并症（一）呼吸功能不全、创伤性湿肺（二）恶性高热（三）顽固性低钠骨盆骨折是指骨盆壁的一处或多处连续性中断年龄呈两个高峰期：20～40岁；65岁以上。发病率：占全身骨折的1%～3%。常见的病因：外伤（压砸、撞挤和高处坠落）由于骨盆具有负重、保护盆腔内脏和传递人体力线的作用，因此严重的骨盆骨折会造成严重的后果，必须及时抢救治疗。骨盆骨折严重的合并症1、腹膜后血肿2、腹腔内脏损伤3、膀胱、后尿道损伤4、直肠损伤5、腰骶神经和坐骨神经损伤重度创伤—多发伤多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两处或两处以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些损伤单独存在也可以危及生命。多发伤不是各种创伤单独的相加，而是一种对全身影响较大、病理生理变化较严重的损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。因此，应分清主次，正确判断重要损伤部位，及时有效地进行救护。多发伤的特点损伤部位多；开放伤和闭合伤同时存在；明显外伤、隐蔽伤同时存在；不同系统伤的症状和体征互相影响；多半伤员不能自诉伤情；医护人员容易把注意力集中在开放伤。漏诊、误诊机会多。多发伤的抢救重点：维持呼吸道通畅；抗休克、止血，活动性的大出血；呼吸骤停的抢救；做好伤肢的外固定。多发伤的伤口处理原则•异物——不去除•膨出物——不回纳•骨折——要固定重度创伤的并发症及监护重度创伤的并发症一、创伤性休克二、脂肪栓塞综合征三、应激性溃疡四、骨筋膜室综合征五、挤压综合征六、气性坏疽一、创伤性休克创伤性休克是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管-神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。主要表现为：表情淡漠、反应迟钝、浅昏迷、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀、脉细速、血压下降、脉压差小或血压几乎测不到，表浅静脉萎陷，尿少或无尿。创伤性休克临床表现与程度中度休克重度休克轻度休克估计失血量800ml以下，占全身20%；收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压减小；脉搏100次/分以下，尚有力；尿量正常；神志清楚伴有痛苦表情，精神紧张，口渴，恶心估计失血量800~1750ml，占全身20%~40%；收缩压90~70mmHg，脉压明显缩小，脉搏100~120次/分；尿少；表情淡漠反应迟钝，呼吸浅快，肤色苍白，肢端厥冷，浅表静脉明显萎缩，毛细血管回流迟缓估计失血量1750ml以上，占全身45%以上；收缩压70mmHg以下或测不到；脉搏＞120次/分，细弱或摸不清；尿少或无尿；意识模糊甚至昏迷，肤色灰紫或紫斑，四肢湿冷，浅表静脉塌陷，毛细血管回流明显迟缓休克的早期诊断对护理人员来讲，休克的早期征象对病情判断十分重要，此时是抢救休克的良好时机。出现以下征象时提醒我们患者已进入休克状态：1、一看：烦躁不安，唇色苍白2、二摸：皮肤发凉，脉搏增快3、三测：血压正常，脉压减小4、尿量减少失血量的估计严重创伤患者失血量的多少与伤后时间长短、受伤部位及伤情的严重程度均有关，因此粗略的估计，作为在抢救过程中治疗、护理时的参考。以下是成人骨折失血量的大概估计四肢损伤（一侧）失血量肱骨干骨折：200-400ml尺桡骨双骨折：200-400ml股骨干骨折：600-1000ml胫腓骨双骨折：500-800ml失血量的估计其他损伤失血量骨盆骨折：800-1200ml多发肋骨骨折，血气胸：500-1500ml大面积软组织挫伤及剥脱1000-2000ml四肢动脉损伤：达1000ml以上腹腔脏器损伤：400-1000ml严重开放颅脑损伤：达1000ml左右护理要点病情观察一看，二摸，三测，四尿量一看1、意识、表情：意识和表情的变化反应中枢神经系统的血液灌注量和缺氧程度。休克早期，全身血液重新分配，脑供血得到相对保证，呈轻度缺氧状态，表现为烦躁不安或兴奋；随着休克的加重，缺氧程度加深，神经细胞反应性降低，由兴奋转为抑制，患者反应迟钝，神情淡漠，甚至昏迷。2、皮肤色泽皮肤的颜色及肢端温、湿度显示了外周微循环的血流状态。休克早期，外周血管收缩，皮肤苍白，尤其是面颊、口唇及甲床；休克中期，血流缓慢，甲床毛细血管充盈时间明显延长；如胸、腹壁出现散在的出血点及瘀斑，则提示病情变化，进入了DIC期。肤色的改变往往先于脉搏、血压的改变，恢复时则迟二摸肢端温、湿度肤色苍白、温度减低，同时出冷汗是交感神经极度兴奋趋向衰竭的体征。休克早期，只有手足发凉；到了休克中晚期，患者肢端厥冷，并且温度降低范围逐渐扩大。三测脉搏、血压脉搏及血压反应了心搏量，脉搏的改变出现在血压变化之前。休克早期脉搏加快，收缩压往往还在正常范围内，但是舒张压升高，致使脉压减小（≤30mmHg）。现常用休克指数来判断急性血容量减少的程度：休克指数：正常值为0.5左右。指数=1，表示血容量丧失20%~30%；指数＞1~2，表示血容量丧失30%~50%.“血压脉率差法”：收缩压（mmHg）—脉率（次/分）=正数或＞1为正常，若等于0则为休克的临界点，若为负数或＜1即为休克休克评估触及桡动脉搏动，收缩压≥80mmHg触及股动脉搏动，收缩压≥70mmHg触及颈动脉搏动，收缩压≥60mmHg四尿量尿量是观察休克的重要指标，也是判断肾功能状态的依据。应给患者留置尿管，便于观察尿量、尿色及尿比重。正常人尿量约50ml/h，尿比重1.015~1.025。当收缩压在80mmHg左右时，如肾功能正常，每小时的尿量应为20~30ml；当收缩压≤70mmHg，则会出现少尿或无尿；急救护理当血压已正常，仍有少尿和尿比重降低，则要警惕肾功能衰竭的可能。1、保持呼吸道通畅2、给氧3、补充血容量4、止血、包扎、固定我科常规在接诊此类病人时，第一时间建立2条静脉通道。二、脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征是发生在严重创伤，特别是多发性骨折后，以进行性低氧血症、呼吸窘迫、意识障碍、皮肤黏膜出血点或是瘀斑等为特征的临床综合征。其发病率男性高于女性，男女之比约为3：1。本征发病突然、进展迅速、病情严重，若诊断治疗不及时，死亡率可高达10%～15%.患者呼吸功能不全、发绀，胸部X线片显示有广泛性肺实变，因缺氧可导致烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷和死亡。在各类骨折中多见于下肢骨折，其中胫腓骨多处骨折占20%，股骨骨折9%，胫骨骨折3.4%。由于骨折处髓内腔血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，而引起肺、脑组织栓塞。因此，在外伤骨折急救、处理和手术时，对上述病人应予以警惕。临床表现1、发生时间：一般在创伤后1～6天发生，尤以伤后12～48h多见。2、肺功能不全：具有典型的临床过程，经过复苏治疗，伤员全身情况好转，但在第二天或第三天突然出现面色苍白、心动过速（可至120～140次/分）、呼吸急促（30～40次/分）、体温升高（多在38°以上），肺部听诊可闻及湿罗音，呼吸困难症状逐渐加重，可演变成呼吸窘迫综合征3、神经症状呈现多样化：约有1/3的肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者可有头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫，甚至昏迷。4、皮肤、黏膜出血点或瘀斑：大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点，一般伤后2～3天出现，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血点。5、辅助检查：典型者胸部X片示“暴风雪”样弥漫性大片侵润阴影；化验检查示血红蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。护理要点三项主要标准：点状出血：伤后2～3天在颈部、前胸、腋窝、双肩或眼睑结膜处有出血点。呼吸系统症状：进行性呼吸困难，肺片显示“暴风雪”样改变。无颅脑外伤但出现脑症状两项次要标准：1.动脉血氧分压低下：低于60mmHg以下有诊断意义。2.红色素下降：一般要低于10克以下。护理要点本病关键在于预防，强调及早防止休克、骨折局部制动以及避免对骨髓腔的突然挤压。治疗原则：早期有效固定、改善微循环、纠正低氧血症、保护脑组织等，在药物治疗上，常用大剂量激素疗法、白蛋白治疗以及抑肽酶等。护理要点肺功能监测观察患者呼吸频率、深浅是否正常，有无胸闷、发绀等呼吸困难的表现；倾听患者主诉。当呼吸频率大于25次/分，PaO2小于60mmHg提示脂肪栓塞可能性大。持续吸氧：流量为5～8L/min,浓度为40%～50%，最好采取面罩吸氧。对爆发型及典型FES予气管插管或气管切开并行机械通气。高热护理：(体温38.5～39.5℃)要采取物理降温，避免加重机体缺氧(1)用冰帽、冰袋进行头部降温,保护脑组织和中枢神经系统功能。冰毯机全身降温。(2)每日早、晚行温水擦浴,增加机体的散热能力。(3)调节室温,控制在20～22℃。三、应激性溃疡应激性溃疡是指机体由于严重的应激状态或药物等因素引起的胃黏膜急性、多发、浅表性糜烂和溃疡此病多见于青壮年，严重创伤后的发病率为6%～10%.临床表现主要表现为：呕血和排柏油样便，大出血可导致休克，反复出血可导致贫血。应激性溃疡通常在严重创伤、出血、休克等应激状态下发生，呼吸系统、肝、肾衰竭及某些药物可诱发本病。内镜下显示胃粘膜可见多发浅表性糜烂出血，病变表浅，不侵犯黏膜肌层，常发生在胃体、胃底泌酸区护理要点出血量评估：大便隐血试验阳性：提示每日出血量5ml出现黑便提示出血在50～70ml以上出现柏油样便提示出血量500——1000ml呕血：胃内积血量达250～300ml一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状，如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现:1、体位护理:病人呕血时，可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率。昏迷病人可抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时吸出呕吐物保持呼吸道通畅，防止因呕血而引起窒息。2、口腔护理:每次呕血后按常规做好口腔护理，防止口腔感染。四、骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征是指由于各种原因致使骨与筋膜封闭的区域内压力增高，阻碍或阻断了间室内的血液循环，导致间室内容物（主要是肌肉和神经）进行性地缺血变性的一组临床综合症。发病机制当骨筋膜室内压力达到一定程度，可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。神经组织缺血30分钟即发生感觉异