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骨质疏松症一、概念(一)定义：本病为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性骨代谢疾病。主要表现为单位体积内骨量降低，骨基质有机成分及钙盐沉着均减少，但基本结构保持不变。临床表现主要为骨痛和骨折,X射线表现则以骨皮质变薄及骨小梁减少为特征。(骨骼病理图)临床上以骨矿密度（bonemineraldensity,BMD）或骨矿含量（BMC）来反映骨密度。骨软化、佝偻病为骨钙缺乏，骨胶质不缺乏，没有明显密度降低。(二)分类：原发性、继发性；原发性又分为Ⅰ型和Ⅱ型。1.继发性骨质疏松症：内分泌性疾病、骨髓增生性疾病、药物性如癫痫用药使骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、废用性骨丢失、其它2.原发性骨质疏松症：Ⅰ型:绝经后骨质疏松症(postmenopausalosteoporosis,PMOP)——是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丢失，椎骨压缩和桡骨远端、股骨颈骨折较常见，骨转换率增高即高转换型OP；Ⅱ型:老年性骨质疏松症——是由衰老引起的骨小梁和骨皮质逐渐丢失，椎骨楔形骨折和髖部骨折较常见。二、病因与发病机制正常骨代谢主要以骨重建（boneremodeling）形式进行。骨组织不断吸收旧骨，生成新骨。(一)OP病因未明，可能与下列多种因素有关：1.遗传素质如基因多态性；2.内分泌如雌激素缺乏-绝经后妇女、雄激素缺乏、甲状旁腺素增加、降钙素缺乏、1-25(OH)2D3缺乏；3.生活方式如缺少运动、膳食营养不平衡等。(二)发病机制生理情况下骨吸收与骨形成处于平衡。随着年龄增加，骨吸收和骨形成之间的偶联出现缺陷。破骨细胞(osteoclast)活性增强，同时成骨细胞(osteoblast)活性相对减弱，出现不可逆的骨丢失、骨小梁变薄和间隙增宽，最终导致骨体积减少和骨小梁彼此连结的破坏，从而造成骨质疏松。（骨量－年龄图）PMOP发病机制雌激素缺乏通过多种细胞因子激活破骨细胞，促进骨吸收。（模式图）三、临床表现与诊断标准病例1病史：68岁女性，以糖尿病就诊内分泌科，血糖控制好，诉近来腰背痛明显，要求开几贴膏药。查体：驼背，身高152cm，年轻时身高158cm，月经14岁初潮，40岁闭经，曾经服用强的松治疗过敏。X线表现及临床诊断。病例274岁女性，上卫生间时跌坐在地，X线诊断为股骨骨折，骨质疏松症伴股骨骨折。(一)临床表现：1.无症状－silentdisease：体检发现，X线改变透过度增加，骨松质减少，骨皮质变薄，相对清晰。横向骨小梁减少，纵向骨小梁相对增加，呈“栅栏状”；压缩性骨折。2.骨痛－腰背痛和腿痛最常见3.骨折－椎体、髋部、桡骨：常由轻微创伤诱发。4.体形改变－驼背：身高缩短，腹部突出，肺活量下降，返流性食道炎(二)诊断程序――骨量减少诊断分型是决定不同治疗方案的基础。诊断流程包括四部分：第一，在高危人群中进行骨密度筛查，确定骨密度降低；第二，通过血钙、甲状旁腺激素、维生素D的检查排除继发骨质疏松；第三，根据年龄、性别等临床表现区分为Ⅰ型或Ⅱ型；第四，明确骨代谢转换率。骨量减少高危人群BMC（或BMD）测量减少正常初筛试验定期追踪观察异常血PTH、VD进入低钙血症或高钙血症诊正常异常断程序原发性骨量减少继发性骨量减少(三)诊断程序－－原发性OP的分型2种原发性骨质疏松的病理基础及临床表现不同，在临床上，年龄及性别是判断分型的主要指标。Ⅰ型（绝经后）Ⅱ型（老年性）年龄50～65岁70岁以上女∶男＞６∶１＞２∶１骨丢失小梁骨为主小梁骨和皮质骨骨丢失速率加速性匀速性主要病因雌激素缺乏衰老骨折部位脊椎骨为主脊椎骨和髋部甲状旁腺功能受抑制被刺激肠钙吸收降低降低1,25-(OH)2D3生成继发性减少原发性减少雌激素治疗反应早期用雌激素治疗有效疗效较差(四)诊断程序－－骨代谢转换率现有治疗药物均是针对高转换型，对低转换型无明确效果。高转换型低转换型骨形成指标血碱性磷酸酶↑，→→血骨钙素↑，→血1型胶原羧基前肽↑，↓，→骨吸收指标血抗酒石酸酸性磷酸酶↑，↓，→尿吡啶啉和脱氧吡啶啉↑，→尿钙/尿肌酐比值↑，→(五)诊断标准利用骨密度计测定骨矿密度（Bonemineraldensity，BMD），以同性别年青人骨峰值为标准，被测者与之比较。按WHO标准：骨量减少-1～SD为低骨量，减少超过SD为骨质疏松按中国标准：＞－1SD为正常；－1～2SD为骨量减少；－2SD为骨质疏松症；－2SD伴骨折为严重骨质疏松症（BMD测定示意图）四、治疗骨吸收抑制剂：钙剂（血钙增高，骨吸收减少）；VitD及衍生物；雌激素类（减少骨吸收）；降钙素（减少骨吸收）；二膦酸盐；选择性雌激素受体调节剂（SERM）(一)一般治疗：1.运动2.钙剂：摄入元素钙800～1200mg/d。国人膳食中平均含元素钙400～600mg/d不论何种OP均应补钙，元素钙～0.6g/d钙剂只起辅助治疗的作用副作用：高钙血症、现代碱-乳综合征在选择钙剂时要兼顾元素钙含量、价格、方便程度等几方面因素。几种钙剂的比较元素钙价格每天服600mg月费钙剂元素钙含量规格价格比:0.1g元素钙需要量(元)复方碳酸钙(钙尔奇D)600mg/片30片/瓶1片氨基酸整合钙(乐力)275mg/片30片/瓶片氧化钙(活性钙)50mg/包20包/盒12包氧化钙(盖天力)25mg/片48片/瓶24片苏糖酸钙(巨能钙)80mg/片30片/瓶46片碳酸钙(龙牡壮骨冲剂)35mg/包40包/盒17包葡萄糖酸钙＋磷酸钙150mg/支30支/盒4支醋酸钙(盖世宝)150mg/片15片/盒4片葡萄糖酸钙90mg/支10支/盒支354乳酸钙65mg/片100片/盒片乳酸钙的效价比最高，钙尔奇D服用最方便，3.维生素D:维生素D200IU/d副作用：中毒、高钙高磷血症(二)对症治疗止痛：非甾体类消炎药，效果一般。降钙素止痛效果好。骨折后处理(三)特殊治疗1.雌激素替代治疗（HRT）：效果肯定，一致列为一线用线；与雌激素缺乏有关的高转换型骨量减少的预防与治疗副作用大：内膜癌乳腺癌、阴道流血等、子宫内膜异位、活动性肝病、系统性红斑狼疮、血栓栓塞者不宜使用HRT应具有雌、孕激素的药物作用。孕激素的应用主要是拮抗雌激素促进妇科肿瘤的副作用。例如：1、利维爱，每日2、尼尔雌醇1mg，每周1次。安宫黄体酮1mg，每日1次。2.雄激素：睾酮替代疗法加强肌力、降低瘦素，增强记忆，提高血球压积、提高骨密度、减少骨折。适应症：男性骨质疏松副作用：肝损害3.降钙素：经破骨细胞受体快速抑制其活性骨丢失。在CNS产生阿片样作用止痛。适应症：高转换型骨质疏松；伴疼痛；高钙危象不良反应：过敏；长期使用可出现受体功能下调而失效；价昂长期用有困难；孕妇禁用。使用方法：密钙息（鲑鱼），50u，1～2次/d，im益钙宁（鳗鱼），20u，1～2次/w，im4.二膦酸盐二膦酸盐与骨结合之后、抑制骨吸收，逐渐释放，经肾清除、半衰期长达10年。适应症：明显骨吸收增强的疾病，高转换型OP，对于不适合用HRT或不愿用HRT的病人，二膦酸盐是供选择的很好的药物注意事项：间歇用药；消化道反应；血栓倾向、肾功能不全、骨折急性期禁用；小儿及孕妇中缺乏经验使用方法：阿仑磷酸盐为二膦酸盐中首选，70mg/w与10mg/d疗效相同，前者更方便。etidronate（邦特林）：只要服药前后各禁食2小时，则不拘服药时间，效果相同。400mg/d，服2周停4周。5.药物选择归纳：BMD降低或有脆性骨折：均应治疗。绝经后早期首选为HRT。绝经后已有骨折者首选为alendronate，次选为raloxifene，第三选为作用较次的二膦酸盐，如etidronate,或活性维生素D。男人骨质疏松性功能减退者用睾酮替代治疗。