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运动神经元病42岁男性患者，因进行性的四肢无力入院，患者自诉症状在8个月里逐渐加重。最初，患者表现为不能操作小物件如系纽扣，而现在甚至不能抓牢一本书，另外患者描述自己的腿部会有间歇性的痉挛抽动。体格检查：患者精神状态、脑神经、感觉系统、共济运动正常。运动系统检查发现肌束颤动，肌张力升高。双侧三角肌和双手远端肌肉萎缩。肌力检查患者上臂远端肌力弥漫减弱，近端肌力轻度减弱。下肢肌力检查除屈臀和屈膝肌力减弱，其余肌肉肌力正常。头颅和颈部的MRI正常。肌电图和神经传导检查提示弥漫性的纤颤电位、束颤电位及慢性失神经电位。如何定位？最可能的诊断？2021/4/72两侧锥体束与前角细胞病变；肌萎缩性侧索硬化（ALS）一、概述定义：一组选择性地累及上运动神经元（皮质运动神经元和锥体束）和下运动神经元（脑干运动神经核和脊髓前角运动神经元）的慢性进行性疾病。特征：上下运动神经元受损症状和体征并存，表现为肌无力、肌萎缩与锥体束征的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响流行病学：发病率约（1~2）/10万；患病率约（4~6）/10万发病率逐渐增加2021/4/732021/4/74二、病因•本病病因至今尚不明确。可能与下列因素有关：•1.分子遗传因素：家族性ALS占运动神经元病5%~10%，SOD-1相关•2.氧化应激机制：碳酰蛋白和8-羟基-2-脱氢鸟嘌呤水平高于正常人群•3.神经毒及转运缺陷机制：兴奋性氨基酸（谷氨酸）、植物毒素（木薯中毒）•4.神经营养因子缺乏机制•5.其他金属物质代谢异常，铝、钙、硅等2021/4/75三、病理•运动神经元选择性丢失，如大脑皮质的大椎体运动神经元、延髓以下皮质脊髓束在内的神经纤维髓鞘分解脱失、脊髓前角运动神经元和脑干的运动神经元减少•残留神经元变性：中央染色体溶解、空泡、噬神经细胞现象，以及ALS特异的轴突肿胀、神经微丝异常•反复的失神经和神经再生在病变后期产生大小不等的失神经肌纤维聚集，呈组群萎缩，为典型的神经源性肌萎缩•ALS病理诊断：运动皮质大锥体细胞消失，脊髓前角和脑干的运动神经元脱失并出现异常的细胞病理改变，皮质脊髓束变性和脱髓鞘改变2021/4/76四、临床表现及分型1、肌萎缩侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）；2、进行性脊肌萎缩症(progressivespinalmuscularatrophy,PSMA)；3、进行性延髓麻痹(progressivebulbarpalsy,PBP)；4、原发性侧索硬化症(primarylateralsclerosis,PLS)。此外还有一些少见类型：儿童延髓肌麻痹（Fozio-Lode氏病）、进行性脊髓延髓肌萎缩（肯尼迪病）、灰髓炎后综合征（PPS）关于它们之间的关系尚未完全清楚，部分患者乃系这一单元疾病不同发展阶段的表现。通常PSMA和PBP最终进展为ALS。2021/4/771.肌萎缩侧索硬化ALS（混合）最常见，累及脊髓前角和锥体束一般为中年后发病，男﹥女；起病隐匿，进展缓慢（几年到十余年不等）症状常首发于上肢远端，表现为手部肌无力萎缩伴肌束颤动，逐渐向前臂、上臂、肩胛发展；此时下肢呈现上运动神经元瘫痪一侧到另一侧，基本对称的损害逐渐出现延髓、脑干脑运动神经元损害，舌肌萎缩纤颤、吞咽困难、语言含混；晚期影响呼吸肌，多因呼吸麻痹合并肺部感染死亡无感觉症状，对智力膀胱括约肌等无影响；2021/4/782.进行性脊肌萎缩症PSMA（下运动神经元）变性局限于脊髓前角细胞；90%以颈膨大损害开始故以一侧或双侧手肌无力、大小鱼、骨间肌、蚓状肌萎缩，严重者可有“爪形手”，逐渐发展至上肢，首发于下肢者少见；有肌束颤，肌张力、反射减退；病理征阴性，感觉正常；波及延髓者存活时间短。2021/4/79类型发病年龄临床表现脊肌萎缩症-Ⅰ型（SMA-Ⅰ，婴儿型脊肌萎缩，Werdnig-Hoffmann病）胎儿或出生后6个月内全身迟缓性肌肉无力肌萎缩从骨盆带肌和下肢近端开始，多一年内死亡可作基因诊断脊肌萎缩症-Ⅱ（SMA-Ⅱ）出生6个月后逐渐不能站立，不能走路，呼吸急促可活过青少年期或更长脊肌萎缩症-Ⅲ（SMA-Ⅲ，少年近端型脊肌萎缩）青少年或儿童期常隐或显性遗传骨盆带肌和下肢近端起病，类肢带型肌营养不良表现可伴脊柱侧弯、关节畸形脊肌萎缩症-Ⅳ（SMA-Ⅳ，成年型脊肌萎缩）成年期（30-60岁）全身迟缓性肌肉无力2021/4/7103.进行性延髓麻痹PBP多在ALS晚期出现，20%患者早期出现延髓损害症状表现为构音不清、嘶哑、鼻音、咳呛、流涎、吞咽困难；检查可见软腭运动、咽喉肌无力、咽反射消失、舌肌萎缩、舌肌束颤似蚓蠕动；双侧皮质延髓束受累：出现强哭、强笑、下颌反射、掌颌反射亢进，撅嘴反射明显等假性球麻痹症状；发展迅速1-2年因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡。2021/4/7114.原发性侧索硬化（上运动神经元）极少见，选择性损害锥体束，中年男性发病较多，多缓慢进行性；首发双下肢对称性上运动神经元瘫，渐向上发展，少有肌萎缩，感觉正常；可以累及皮质延髓束变性出现假性球麻痹；2021/4/712五、辅助检查•⑴神经电生理检查：运动神经传导速度：•——早期运动神经传导速度基本正常，随着病情的进展，可以出现复合运动动作电位（CAMP）幅度下降；•——只有部分患者运动传导速度减慢，但不低于正常值下限的70%；•——感觉神经电位一般正常，即出现低运动-正常感觉型表现。•肌电图：——呈典型失神经支配改变，如纤颤电位、束颤电位、运动单位数目减少等；——肌萎缩侧索硬化病情发展过程中，失神经与神经再支配现象是同时存在的，出现肌肉失神经再支配，小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相电位增加，大力收缩呈现单纯相电位注：胸索乳突肌肌电图异常对该病诊断有显著的意义，阳性率高达94%诱发电位：多正常2021/4/713辅助检查•⑵神经影像学检查：CT、MRI可见大脑皮质不同程度萎缩。40%肌萎缩侧索硬化患者头部MRIT2加权上皮层出现高信号•⑶肌肉活检：早期可见散在的小范围的萎缩性Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维，后期可见群组萎缩现象•⑷其他：血生化、CSF检查无异常，肌酸磷酸激酶活性轻度升高，部分肌萎缩侧索硬化患者合并甲状腺疾病，可出现甲状腺功能异常。2021/4/714六、诊断•根据中年以后隐袭起病，慢性进行性病程，以肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元同时受累为主要表现，无感觉障碍，有典型神经源性改变肌电图，通常可诊断。•诊断依据：⑴临床、肌电图或神经病理学检查有下运动神经损害的证据；⑵临床检查有上运动神经元损害的依据；⑶症状或体征在一个部位内进行性扩展到其他部位；•同时排除以下两点：⑴有能解释上运动神经元和（或）下运动神经元损害的其他疾病的电生理依据；⑵有能解释临床体征和电生理特点的其他疾病的神经影像学依据。2021/4/715七、鉴别诊断（ALS）1.颈椎病性脊髓病•2.多灶性运动神经病•3.肯尼迪病•4.脊髓灰质炎后综合征•5.脊肌萎缩症•6.脊髓空洞症2021/4/7162021/4/7171、颈椎病性脊髓病由颈椎骨质、椎间盘或关节退行性变造成相应部位脊髓伴或不伴神经根受压一种脊髓病变，好发于中老年人。引起上肢肌萎缩，伴下肢痉挛性力弱，且无感觉障碍时，与运动神经元病表现相似。鉴别点：本病无舌肌萎缩和束颤、无球麻痹、胸锁乳突肌肌电图正常•2.多灶性运动神经病中青年发病手部小肌肉无痛性不对称性无力、萎缩，逐渐波及前臂、上臂，可有舌肌受累、腱反射可活跃、肌电图检查可见神经源性损害50%~60%抗神经节苷脂抗体滴度高免疫抑制剂或免疫球蛋白疗效好2021/4/718•3、肯尼迪病X连锁，中年男性缓慢进展延髓损害和肢体肌无力、萎缩和束颤，可有构音不全和吞咽困难雄激素不全鉴别点：无上运动神经元损害、病程缓慢、雄激素不全2021/4/719•4、脊髓灰质炎后综合征•有脊髓灰质炎病史（15年以上）5、脊肌萎缩症6、脊髓空洞症节段性分离性感觉障碍，伴有肌肉萎缩及括约肌功能障碍，颈部MR可明确诊断2021/4/720八、治疗•⒈病因治疗：抗兴奋性氨基酸治疗：利鲁唑（2-氨基-6-氟甲氧基苯并噻唑，抑制谷氨酸能神经的传导适用于轻中症患者）神经营养因子治疗：仅处于实验或临床研究阶段。•自由基清除剂和抗氧化治疗：维生素E、N-乙酰半胱氨酸（谷胱甘肽前体）•2.对症治疗：MND患者易产生流涎、痛性痉挛、束颤、痉挛、疼痛及吞咽和营养障碍，故对症治疗可改善患者的生存状态。•3.心理治疗2021/4/721•4.康复治疗：积极的康复治疗可以提高患者的运动能力，维持关节活动度，防止废用性肌萎缩，使患者最大限度的发挥其现有功能。•5.终末期患者呼吸衰竭的防治：晚期患者容易出现呼吸衰竭，防治误吸、防治感染、清楚分泌物、恰当的抗感染可延缓呼吸衰竭•当患者出现呼吸衰竭时，早期可采用非侵入性机械通气，如经口或鼻予以通气；晚期严重呼吸衰竭患者，非侵入性机械通气不能满足患者需要时，应考虑行气管切开机械通气。2021/4/722九、病程及预后进行性加重，不同类型的病人病程不同，同一类型病人其进展快慢亦有差异。肌萎缩侧索硬化症平均病程约3年左右，进展快的甚至起病后1年内即可死亡，进展慢的病程有时可达10年以上。脊肌萎缩症患者进展缓慢，病程3~10年2021/4/723