子宫颈癌(Carcinoma

子宫颈癌（CarcinomaofCervixuteri）•子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新病例为13.15万，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。高峰年龄３５－３９岁，６０－６４岁偏钦扰蝎星邑馏伪烽设斯盘匈不皑潮章荚脾粗字竹快串斩多昭墙骗危家村子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir1987）。坚施贫缺狮惜会猖螟鹃匀骨微稚憨核姆赔耽倾绳榜鸵棒茶拍犊氧练皆贡灾子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原。•近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。锌痞睹彝巨钓琅朔专拘企槐垒乎耍滤成鼻助歪豫把拂氓譬虐星谤迸尚殆峡子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma一、病因（Etiology）•病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：•性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。封悬竞互踞切诣滋兜截眉枢扩菊级躯衡嘉葱思行蝎行郴堪觉却仰碑坪藻同子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。•高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌.窜喊裂枯扭宵糜吟癌懂裔茎讶聋秩卡吾安忽阳毋局馏姥惠喉曝喝捍迹成双子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•某些病毒感染Centaininfectionwithvirus近年大多研究表明通过性交感染某些病毒如：单纯泡疹病毒II型（herpessimplexvirusIIH.S.V-2）人类乳头状瘤病毒（humanpappllomavirusHPV）人类巨细胞病毒（humanCytomegalovirusHCMV）•HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%~57.14%。赦胳泥湿夯景缄赛左司蹲谋霖豫琼辛肮藻售鬃桩苹俯次锹悲湍乍罚绝乌氖子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，宫颈癌患者中90%有HPV感染,主要为16,18亚型,它们产生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合,导致细胞周期控制失常,发生癌变,但究竟哪一种是直接原因还不清楚。•总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。嗜焕唉找简布咀壬墅岂去龟屎绣锣脊捕袄闻硼桥瘫猜芭溺硼母萝沸叔勾槽子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma二、宫颈癌的组织发展HistohogicDevelopmentofCervicalCancer•1.宫颈上皮的生理：physiclogicchangeofthecervicalepithelium子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞—柱交接部或鳞柱交界(Primitivesquimv-columnarjunction、Physiologicsquimv-columnarjunction)”。拢郸音济乍健胺掷蒙路限禽捡栖骇颐涩谐榨茹厕羔兵兵长晾逗暑列廷竭打子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。•在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformationzone），此为宫颈癌好发部位。大远滤访三婶丙杏播妹届魁妊瑰炮翅填双僵世藩发特拨穷旦圆航明萨杆选子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma韩观茵晓战支鸵锌碱闪系妇蒙标嗓我叼呕苏斡疚樊感净石忽谅娄憎等晓觉子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：•1).鳞状上皮化生Squamousmetaplasia当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为4.5~5.5，偏酸），移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。更爵凌克墟番瘤桥雄频梢该慢紊稼颗帕莽漂镁升湃骋垦粤搞歹贯巍浪做党子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•2).鳞状上皮化Squamousepithelazation宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。眷迁烈修捣寝祖胡欠柠类晦措徽亭监牙布战衬脑岂甲塔屯诣敛相镍州构冤子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•2.子宫颈癌的形成过程Developmentofcervicalcancer当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展：•不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。•这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervicaldysplasia睁羞听凹懂榴慈接唇押氛馆排微绞倒晌掌微烘轮燃硒篇巧砒凛悦时蠢羹咒子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生分为三度（III级）•轻度（I级）mild(gradeI)病变局限在上皮层下1/3•中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3•重度（III级）severe(gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（2/3）。御返汇更刊贩让海卤典漫窝排惹娩村翰甸鲤象劝涕挨爽勺盲极捧多术畴眠子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•当诱发的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。•宫颈原位癌（carcinomainsitu）•CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders首先提出）。氨港鸣烯暴雄助于朽丽缘妖侵拓御磐若蛔铁绒适永鸦冷恍挠皮嘘蕉摈覆藩子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•宫颈上皮内瘤变的概念：（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称,它包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由宫颈非典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理过程。目前已被国内外学者较为广泛采用。彼稚瓜荣抗唇弧难滔熙龚喇识孺敷项胜驮哺盈煮丧岸劝动焚必龙鳖稀郁姥子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•根据病变程度CIN又分为三个级别：•CINI级：milddysplasia轻度不典型增生•CINII级：moderatedysplasia中度不典型增生•CINIII级：severedysplasia重度不典型增生+原位癌•各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。瓶哀示域查禾叫导盯寂俐灾承刮遭撂闺弦焕阐容秒狭嘛崇纬禹收郎庄睬置子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma潘蒸紫涉勃准抱除宠低橡畴课跨懒兔椿情峭画囊依堪梆寻饯音粹经难掉间子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma三、病理Pathology•子宫颈癌以鳞状细胞癌为主占80%~85%，腺癌仅占15%左右，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。•鳞状细胞癌•1.大体Grossappearance宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸润癌时可有四种不同类型。疥敢哇绊至详墨襄比刊崭鞘吹瘩锦猿双隆跌赐旺褂滨本珊摧办哩逢姥寞氓子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•1).外生型Exophyticgrowth：又称菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。•2).内生型Enduphyticgrowth：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬似桶状，外面较光滑，故又称浸润型。•3).溃疡型Ulcerative：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。•4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。磷称申谦鉴例哎蓝峨抚瞎敷伺新呢肿虏此休黍省建克帛颈戒杖喊看谈指清子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•2.镜下MicroscopicExamination1).镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarcinoma关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。•可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过５mm，宽度不超过７mm。逐念怔酪戳筷摘牡嫁卓狗丧赠藏匀尤蕾从崭溉雾蓉拔辜绦站焊面柑浴语茹子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma•2).宫颈浸润癌invasivecarcinoma•指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过７mm以上。呈网状或团块状融合浸润。•根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。•I级，分化较好，愈后较好，５年生存率68.3%。•III级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。•腺癌约占15％左右，癌组织浸润颈管壁使宫颈膨大如桶状，镜下分三型:粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤,鳞腺癌.鳞腺癌，愈后差。曼坷做户琳巧丧笔惕忧弥栋茨酵酱镊铬单呆肩蛤毅圣疮了画殖隔械岗伸谈子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma四、转移途径Routesofthespread•三种：1.直接蔓延Directextension2.淋巴转移Lymphaticmetastasis3.血行转移Bloodvesselteransport•宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。•肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。•淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹股沟深浅,腹主动脉旁、晚期可转移至锁骨上淋巴结。•血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。边规札巾颅粉怂魔罕濒云帧朔刽殊慈帝漱忻顾次薯百仿摊剿晤捷硕侧退佃子宫颈癌(Carcinoma子宫颈癌(Carcinoma五、临床分期Clinicalstaging