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STEMI的再灌注策略2012.9.16潢川黄克钧河南省胸科医院心内科时间就是心肌时间就是生命治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度溶栓治疗就诊至开始溶栓时间直接PCI就诊至首次球囊扩张时间（数据来自GRACE注册研究）就诊至开始溶栓时间(min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）一、院前急救AMI症状的早期识别迅速呼叫120或其他医疗急救系统早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等）心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）STEMI症状发作呼叫120120派遣120急救•12导心电图•如可能则行院前溶栓(最好≤30min)病人分检无PCI条件院内溶栓Door-to-needle≤30min院间转运PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目标症状发作后5min120调度1min现场急救8min内紧急转运院前溶栓：急救-溶栓时间≤30min全部缺血时间：120min以内**黄金时间为最初60minSTEMI院前急救及转运流程入院前溶栓治疗5.4%7.3%0%10%5.4%7.3%0%10%NS直接PCI入院前溶栓治疗AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要终点:死亡或再发心梗或卒中1年时死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27One-yearsurvivalinpatientsadmitted=3hrsDays360270180900%survival100908070pciprim24splysehosplysepr?aucunAge-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院内溶栓治疗无再灌注措施USIC2000研究:≤3小时入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小时入院患者的1年存活率1年存活率天Reperfusion2hTime(days)CumulativemortalityIn-hospTlysPrehospTlysPrimaryPCI01002003004000.000.050.1039933571353034901155107710661060979936928916Reperfusion2hTime(days)CumulativemortalityIn-hospTlysPrehospTlysPrimaryPCI01002003004000.000.050.1088927675751974171135102010049973592337533443318Reperfusion2hTime(days)CumulativemortalityIn-hospTlysPrehospTlysPrimaryPCI01002003004000.000.050.1039933571353034901155107710661060979936928916Reperfusion2hTime(days)CumulativemortalityIn-hospTlysPrehospTlysPrimaryPCI01002003004000.000.050.1088927675751974171135102010049973592337533443318瑞典RiksHIA注册研究,N=262057.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注2小时再灌注2小时时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率二、再灌注治疗策略的选择及评价PCIvs.溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCILancet2003;361:13–2023RCTs荟萃分析结果（n=7739)PCIvs.溶栓转运行直接PCIvs就地溶栓5RCTs*荟萃分析结果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2试验30天死亡率比较溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104•发病早期（≤3h)来院•不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心•介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟1h•技术熟练的PCI中心术者经验≥75例/年手术组直接PCI经验≥36例/年DoortoBalloon时间90min•高危STEMI心源性休克Killip≥3级•溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者•发病3h来院•诊断有疑问首选溶栓首选PCI直接PCI（PrimaryPCI）定义AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗高危患者获益明显≥75岁OMI史首次SBP100mmHg和HR100次/min就诊时心功能KillipⅡ～Ⅳ级前壁STEMI急性期仅扩张IRA血流动力学不稳定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建急诊植入支架效果优于单纯PTCA补救PCI（RescuePCI）定义对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI溶栓后45~60min如无冠脉开通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合RESCUE试验Circulation1994;90:2280-2284•随机对照试验•首次前壁心梗且溶栓失败病人•补救PTCA(n=78)Vs保守治疗(n=73)Circulation.2005;111:1725-172888.984.677.468.775.270.1010203040506070809010030天6个月补救PCI再次溶栓保守治疗无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验英国多中心随机试验（n=427）AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST段下降50%者分3组溶栓治疗失败补救PCI:可行!介入治疗保守治疗事件数/样本量00.511.522.53相对危险（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/787/73LIMIBelenckieRESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,P=0.012总体死亡/再发心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究易化PCI（FacilitatedPCI）定义发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望6.04.14.41.81.03.81.91.00.00.00.01.02.03.04.05.06.07.030d死亡Re-MIUTVR卒中颅内出血易化PCI(n=829)直接PCI(n=838)ASSENT-4PCI研究90天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78延迟PCI（DelayedPCI）Openarteryhypothesis与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV级心衰复合终点下降主要终点:死亡、心梗或NYHAIV级心衰住院的复合终点PCI支架治疗n=1082药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI0~1级)符合高风险标准:LVEF50%,和/或供血区较大的主要动脉近端闭塞排除标准:NYHAIII~IV级心衰,休克,血肌酐2.5mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随机分组基线:22%女性,平均年龄59岁,平均随访3年,平均LVEF48%治疗药物:阿司匹林,有适应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药(禁忌证除外)OAT研究设计HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要终点17.2%15.6%0%5%10%15%20%PCIMedicalTherapy死亡、MINYHAIV级HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)7.06.910.09.14.45.35.03.39.44.503691215PCIMedicalTherapy%MI非致死MI心脏生化标志物死亡NYHAIV级心衰p=0.13p=0.08p0.001p=0.83p=0.92OAT主要终点OAT研究者的结论对病情稳定、存在高危因素且IRA闭塞者，于心梗后3~28天(中位数8天)行介入治疗,平均随访3年的长期疗效并不优于药物治疗与药物治疗相比，PCI组再梗死有增加趋势，可能与血栓栓塞致心肌损伤及PCI损伤侧支循环有关对于OAT试验人群，更加积极的二级预防治疗措施（不包括再血管化）仍然是首要选择如何看待OAT结果？OAT与既往研究相比的优点PCI组同样进行了优化药物治疗，且两联抗血小板治疗比例远高于药物治疗组PCI组成功病例中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的不足和局限PCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82%仅8%接受药物洗脱支架治疗未达到完全再血管化(18%多支病变,仅7%干预非IRA)各中心PCI技术水平差异较大(平均每中心入选不足10例)药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉至PCI组从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间为8天随访率低（2年为66%，3年为44％）PCI时机选择:AMI发病72h~14d行PCI可能增高术中无复流风险,延期PCI在14d后实施可能提高PCI成功率和长期疗效三、药物辅助治疗氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗剂肝素/低分子肝素Xa因子抑制剂氯吡格雷在STEMI中的应用溶栓,ASA,肝素氯吡格雷300mg+75mgqd冠脉造影(2-8days)随机分组安慰剂试验用药30天临床随访两组均开放服用维持量CLARITYTIMI-28试验随机、双盲、安慰剂对照试验3491pts,年龄18-75岁，STEMI12hrs试验设计NEJM2005;352:1179~1189主要终点:SCA证实血流TIMI0/1级或SCA前死亡/再梗死15.021.70510152025OccludedArteryorDeath/MI(%)PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28试验标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率NEJM2005;352:1179~1189终点事件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28试验30天临床联合终点事件心性死亡、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2试验Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)随机化后天数(d)死亡、MI、中风氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件(28d)中国1250家