XXXX-12-11冠心病调脂策略

1调脂治疗的安全性与依从性河南省人民医院心内科张静2他汀类药物的临床益处使患者长期获益–降低心血管事件的发生率–降低死亡率3美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。“4他汀类药物的多效性：–降低LDL-C–降脂之外的作用抗炎、抗氧化、抗栓、稳定斑块作用5NCEPATPIII指南最新报告他汀治疗的原则强调对心血管危险因素的评估和控制，即根据患者的危险因素分层，确定个体化的治疗方案，针对不同的人群，分别达到不同的降脂目标，以获得更好的临床益处。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-396治疗性生活方式改变（TLC运动、控制体重、低脂饮食等）仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为TLC以降脂以外的多种机制来减低心血管危险。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39NCEPATPIII指南最新报告他汀治疗的原则7根据危险分层，确定个体化治疗方案极高危(Veryhighrisk)人群高危(Highrisk)人群中度高危(Moderatelyhighrisk)人群中度危险(Moderaterisk)人群低危(Lowrisk)人群NCEPReport.Circulation.2004:110;227-398根据危险分层，确定个体化治疗方案NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39高危患者及极高危患者为临床他汀治疗的目标人群高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别9极高危(Veryhighrisk)人群：存在确定性的心血管疾病，加以：(1)多种重要危险因素，尤其糖尿病；(2)严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟；(3)代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG》200mg/dl+非HDL-C130mg/dl且HDL-C40mg/dl；(4)急性冠脉综合征。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39危险分层－极高危人群10极高危人群的治疗目标及切点对极高危(Veryhighrisk)人群的治疗策略：原则：早期、大剂量给予他丁类药物推荐的LDL-C的目标值是100mg/dl；LDL-C70mg/dl是一个可选择的目标值；LDL-C100mg/dl时开始治疗；LDL-C70mg/dl是可选择目标值，非极高危患者并不适用，以避免误解和岐义。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-3911高危(Highrisk)人群：NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39危险分层－高危人群冠心病等危症•心肌梗死•不稳定性或稳定性心绞痛•PTCA/CABG史•有临床显著缺血证据冠心病•非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病，PAD)•腹主动脉瘤•颈动脉病，包括TIA和卒中•糖尿病•2个以上危险因素•10年危险20%12对高危(Highrisk)人群的治疗策略：LDL-C目标值为100mg/dl如果LDL-C100mg/dl，可考虑选择应用降LDLC药物以达到LDL-C70mg/dl；如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考虑合用贝特类或烟酸；如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行；NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39高危人群的的治疗目标及切点134035302520151050*CardiacdeathornonfatalMI大型临床研究结果证实：他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异SerruysPW,etal.JAMA.2002;287(24):3215-22HoldaasH,etal.Lancet.2003;361(9374):2024-31普伐他丁来适可来适可14他汀类药物的调脂特点药物LDL-CHDL-C甘油三酯氟伐他汀80mg-38%+21%-31%普伐他汀40mg-34%+12%-24%辛伐他汀40mg-41%+9%-18%阿托伐他汀20mg-43%+9%-26%氟伐他汀可显著升高HDL-C达21%。BallantyneC,etal.ClinTher2001;23:177–9215他汀治疗的依从性问题16他汀治疗的疗程他汀类药物需要长期服用服用时间越长，获益越大来适可调脂领域学术热点交流会17瑞典心脏监护室注册研究对以下内容进行了调查:58CCUs.40389MI患者，年龄80yrs.22683存活者14days.结论:带他汀类药物出院的患者，一年的病死率降低37%(p0.001).18LIPID：冠心病二级预防在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年-30-25-20-15-10-50总死亡率非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中风-22%P0.001-24%P0.001-24%P0.001-20%P0.001-19%P=0.04819来适可临床研究疗程：研究题目LCASFLARELiSAALERTLIPSFAME研究人群及结果研究时期2.50.81病人数4291,054365是否发表+++-+-老年患者的发病率和死亡率的一级预防研究轻、中度冠心病患者高脂血症预防PTCA术后再狭窄的发生肾移植患者中冠心病的预防性研究冠脉血管成形术后的二级预防研究3.53.552,1001,6776,000重度粥样硬化患者的心血管危险性20LIPS来适可®显著降低PCI患者的长期（4年）发生心血管事件的风险来适可l®显著降低主要不良心血管事件(MACE)达22%(p=0.01)7008090100无MACE生存时间0.00.51.52.53.5随机年数安慰剂2.03.04.01.0Serruysetal.JAMA2002;287:3215–921NCEPATPIII他汀治疗的依从性的阐述要最大限度地降低CHD危险，使临床实践的效果与临床试验所反映的裨益相近，关键在于医务人员和病人都坚持降胆固醇治疗。这就需认真关注依从性问题。ATPⅢ专家委员会JAMA285：2486；2001.5-1622NCEPATPIII指南建议采用先进的多学科方法，发挥病人、临床医生、医疗系统的积极性，做到全人群受益于冠心病的一级和二级预防。ATPⅢ专家委员会JAMA285：2486；2001.5-16NCEPATPIII他汀治疗的依从性的阐述23他汀治疗依从性的临床实践临床医生需要根据患者的个体化状况，包括病人的一般状况，血脂异常情况，经济承受力，合并疾病及用药情况综合考虑治疗措施，以提高患者的依从性。24氟伐他汀用于冠心病的经济学评价评价冠心病患者PCI术后经济学的关键决定因素包括：氟伐他汀减少急性心梗、随后PCI或冠脉搭桥术的需求、心源性死亡的疗效；氟伐他汀的费用。评价方法：应用Markovmodel计算每延长一个质量调整生命年增加的费用。结论：冠心病患者PCI术后应用氟伐他汀是有效并且经济的方法。Pharmacoeconomics.2004;22(8):525~3525目的：评价冠心病患者在首次PCI术后应用氟伐他汀的费效关系比较：PCI术后立即应用氟伐他汀80mg/dPCI术后发生非致死性MACE后开始应用氟伐他汀80mg/dLIPS研究的费效关系评价AnnalsofPharmacotherapy:2005:39(94)：610-626结果：PCI术后立即应用氟伐他汀治疗可延长预期寿命0.78年。PCI术后立即应用氟伐他汀治疗在每个生命年可节省费用13505＄。伴有糖尿病的患者，其费效比更低，每个生命年可节省费用9396＄。对于多支血管病变的患者，其费效比也较低，每个生命年可节省费用9662＄。LIPS研究的费效关系评价AnnalsofPharmacotherapy:2005:39(94)：610-627他汀治疗的费用负担选用治疗费用较低的药物会更好地满足患者的需求，提高患者治疗的依从性。281个月3个月半年1年来适可?40mg*740.005.7117151410292057舒降之20mg*762.008.862667971594318940mg*559.0011.80354106221244248普拉固10mg*760.0017.14514154230863172立普妥10mg*761.008.7126178415693137血脂康300mg*1218.006.0018054010802160总费用药品包装价格/单位每日治疗费用如以1年为一个治疗周期，使用来适可®比使用舒降之节约55%（¥1114）的费用，比使用立普妥节约53％（¥1062）的费用。他汀类药物的治疗费用比较29应用来适可（氟伐他汀）可极大地降低医疗费用，减轻患者的经济负担，提高他汀治疗的依从性。30他汀药物的安全性31大剂量他汀的安全性数据32AtoZ的Z期研究的设计24月4497例急性冠脉综合征患者安慰剂4个月辛伐他汀20mg/d辛伐他汀40mg/dx1月，接着80mg/d04月保守治疗早期强化治疗随机化JamesAdeLenas,etal.JAMA,2004;292(11):1307~1633AtoZ的Z期研究的主要终点结果014812162024月05101520主要终点发生率(%)保守治疗组16.7%强化治疗组14.4%P=0.14HR=0.89,CI:0.76~1.04高剂量辛伐他汀的治疗并不能显著减少心血管疾病引起死亡的主要结局，以及心肌梗死、急性冠脉综合征再度入院和中风的发生。JamesAdeLenas,etal.JAMA,2004;292(11):1307~1634AtoZ的Z期研究的安全性结果高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加辛伐他汀40/80mg安慰剂/辛伐他汀20mgASTorALT3ULN0.9%(n=19)0.4%(n=8)肌肉有关的不良事件1.8%(n=41)1.5%(n=34)肌病（CK10ULN，伴有肌肉症状）横纹肌溶解(CK10000)0.4%(n=9，均在80mg组)n=30.04%(n=1，在安慰剂组)JamesAdeLenas,etal.JAMA,2004;292(11):1307~1635TNT研究的设计及主要疗效结果10,001例稳定性冠心病患者LDL-C:130–250mg/dlTG600mg/dl阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg4.9年阿托伐他汀10mg8周，LDL-C达到130mg/dlTNT：TreatingtoNewTargetsJohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease36研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异，两治疗组在该终点的数据上无差异，阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例。37TNT研究的安全性结果高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p0.001p0.001肝转氨酶升高不良事件停药JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease来适可调脂领域学术热点交流会38从PRIMO研究看来适可临床应用安全性39PRIMO研究设计：入选患者：7924例研究时间：从2003年3月至9月，共计6个月研究目的：–评价在服用大剂量他汀类药物的情况下，有轻、中度肌肉症状时合并危险因素的情况。另外，观察了服用大剂量他汀类药物期间肌肉症状的发作特点、表现、影响与治疗，并计算每种他汀的肌肉症状的发生率。美国心脏病年会(ACC2005)公布：PRIMO研究一项大规模的他汀类药物安