XXXX0411围手术期肺部并发症及ARDS预防策略(陈娟)

围手术期肺部并发症及ARDS预防策略中山大学附属第一医院SICU陈娟2内容提要ARDS及柏林标准BerlinDefinition标准之后围术期预防ARDS—应该关注什么？诊断标准•Acuterespiratorydistressinadults.AshbaughDGLancet.1967Aug12;2(7511):319-23ARDS诊断的历史演变•1988年--Murray肺损伤评分标准•1994年--欧美联席会议诊断标准(AECC)•2005年--Delphi标准ARDS与ALI•急性呼吸窘迫综合症acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS•急性肺损伤acutelunginjury,ALIAECC标准柏林标准ARDS轻度中度重度起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F：201-300并且PEEP≥5cmH20P/F：≤200并且PEEP≥5cmH20P/F：≤100并且PEEP≥10cmH20肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭**X线胸片双侧浸润影*双侧浸润影*至少累积3个象限的浸润影*其他生理学紊乱无无VECorr10L/min或CRS40ml/cmH20BerlinDefinition*通过专业影像学培训，不能被胸腔积液，结节，肿块，肺叶塌陷所完全解释**如果没有危险因素，需要客观指标的评估VECorr=VE×PaCO2/40VE呼出潮气量，CRS呼吸系统顺应性如果海拔高于1,000m校正因子应计算为PaO2/FIO2×(大气压力/760)急性呼吸窘迫综合征（ARDS）一种急性弥漫性肺部炎性反应可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，可通气的肺组织减少临床特征：低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低急性期病理学特征：弥漫性肺泡损伤(即水肿，炎性反应，透明膜或出血)ARDS病理生理10内容提要ARDS及柏林标准BerlinDefinition标准之后围术期预防ARDS—应该关注什么？ARDS路在何方？杜斌教授：柏林定义改变了什么？柏林标准：解惑确定了发病时间强调ARDS与心源性肺水肿可以并存改良氧合指数(PaO2/FiO2)联合PEEP柏林标准：存疑临床医生对胸片解读的差异较大联合委员会建立了12张胸片数据库，即使经过培训，临床医生判断12张胸片结果的准确性仅为35％～80%改良氧合指数(PaO2/FiO2)影响因素多WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?血管外肺水指数EVLWi10ml/kg以上，符合柏林诊断标准严重程度相关：轻16.1，中17.2，重19.1P0.05肺血管渗透性指数PVPI：轻2.7，中3.0，重3.2P0.05KushimotoS,EndoT,YamanouchiS,etal.,thePiCCOPulmonaryEdemaStudyGroup.RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare2013;17:R132.[Epubaheadofprint]WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?ThilleAW,EstebanA,Ferna´ndez-SegovianoP,etal.Corte´s-PuchI,Cardinal-Ferna´ndezP,LorenteJA,Frutos-VivarF.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed2013;187:761–767.1991–2010，356/712，弥漫性肺泡损伤DAD159/356(45%)DAD发生率：轻12%，中40%，重58%WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?高危因素：急性呼吸增快、急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降避免二次打击如输注血制品，给予过量液体，有潜在毒性作用的药物，大潮气量通气，胃酸吸入，呼吸机相关性肺炎GajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscoreinamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462–470.WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?PaO2/FIO2影响因素：FIO2，PEEP，潮气量，气道压力，呼吸频率，肺复张手法，病人体位及体外循环支持CarmenS.V.Barbasa,AlexandreM.I´solab,andElianaB.Caser.WhatisthefutureofacuterespiratorydistresssyndromeaftertheBerlindefinition?CurrOpinCritCare2014,20:10–16WhatisthefutureofARDSaftertheBerlindefinition?CarmenS.V.Barbasa,AlexandreM.I´solab,andElianaB.Caser.WhatisthefutureofacuterespiratorydistresssyndromeaftertheBerlindefinition?CurrOpinCritCare2014,20:10–16CT血管外肺水及肺血管渗透性指数右心室功能氧合参数20内容提要ARDS及柏林标准BerlinDefinition标准之后围术期预防ARDS—应该关注什么？ARDS发病率严重感染：25％～50％大量输血：40％多发性创伤：11％～25％严重误吸：9％～26％CurrOpinCritCare2014,20:3–9Theacuterespiratorydistresssyndrome:incidenceandmortality,hasitchanged?Itisexpectedthatbroadapplicationoflungprotectiveventilation,appropriatesettingofPEEP,restrictingbloodtransfusionandrapidmanagementofsepsiswoulddecreaseincidenceandmortalityofhospitalacquiredARDS.CurrOpinCritCare2014,20:3–9关注之一：术后呼吸生理改变潮气量、肺活量及功能残气量减低→小气道狭窄或关闭→肺泡萎陷→功能性气体交换面积减少，分流量增加24关注之二：术后呼吸活动受限切口及其包扎+切口疼痛→呼吸肌活动受限腹胀膈肌升高神志障碍排痰能力下降呼吸浅快、有效肺泡通气量减少25关注之三：基础疾病影响术前吸烟损害粘膜纤毛运动及防御功能急、慢性呼吸道感染分泌物增多老年、肥胖及糖尿病患者组织退行性变、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低26高危因素急性呼吸增快、急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中毒，动脉氧分压下降二次打击因素输注血制品，给予过量液体，有潜在毒性作用的药物，大潮气量通气，胃酸吸入，呼吸机相关性肺炎GajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscoreinamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462–470.关注之四：ARDS高危因素多次输血、创伤、脓毒症或者高危手术FLellouche,JLipes.Prophylacticprotectiveventilation:lowertidalvolumesforallcriticallyillpatients?IntensiveCareMed.2013Jan;39(1):6-15应对策略之一：合适的氧疗鼻导管吸氧面罩吸氧氧流量湿化温化气道防护机制生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下)CourtesyofSpingerVerlag,199237℃,44mgH20/L粘液吸附污染物并使其失去作用纤毛拨动粘液和污染物上37℃,44mgH20/L气道防护机制面罩模式•舒适度和依从性•尽可能减少湿度损失•维持分泌物质量31°C,32mg/L面罩模式31°C34°C31°C+3°C鼻塞导管氧疗•37°C,44mg/L15°C+3°C40°C37°C,44mg/L-3°C鼻塞导管及气切接头氧疗高流量湿化呼吸治疗仪方法：持续硬膜外镇痛持续静脉镇痛注意：观察呼吸频率、幅度必要时查动脉血气分析应对策略之二：镇痛镇静应对策略之三：加强物理治疗翻身拍背康复辅助咳嗽胸部物理治疗胸部扣击振动呼吸功能训练康复呼吸治疗师应对策略之四：促进排痰预防肺不张雾化：盐酸氨溴索N-乙酰半胱氨酸支气管扩张剂（可必特/爱全乐+万托林）+表面激素等静脉或口服：盐酸氨溴索N-乙酰半胱氨酸3940应对策略之四：预防肺不张高危患者围手术期强化方案对象：高危病人——COPD，慢支肺气肿，胸部手术高龄患者，有肺部基础病变等方案：5-7天——术前2-3天+手术当天+术后2-3天41应对策略之四：预防肺不张措施：(1).气管扩张剂（可必特/爱全乐+万托林）+表面激素，雾化吸入，Bid-Tid(2).5%GS或GNS250ml+大剂量盐酸氨溴索（20mg/kg），ivdrip,4h(3).N-乙酰半胱氨酸泡腾片0.6,bid百分数改变（%）沐舒坦组和对照组对患者通气灌流比（VA/QT）的改变-30-20-100102030IIIIIIIVVVI治疗组对照组DayVA/QT通气灌流比（VA/QT)对照组参数低于正常值，沐舒坦组则持续升高，显示沐舒坦组在同等心输出量下有更好的肺泡通气。沐舒坦对术后ARDS的预防UrgChirComment.1983;6:1.大剂量沐舒坦对ARDS的预防作用54例ALI患者–沐舒坦500mg/day–空白对照沐舒坦对照组pARDS发生率14.3%23.1%0.01死亡率3.6%7.7%0.01住院时间(day)14.1±7.619.4±6.50.01华夏医学2002;15:285.沐舒坦对肝移植术后急性肺损伤患者血气的影响常规抗感染、免疫抑制以及营养支持,试验组每天给予盐酸氨溴索15mg/kg持续静脉滴注7天试验组PaO2和PaO2/FiO2在治疗后1、3和7d明显高于对照组(P均0.05)试验组患者的ICU住院时间显著短于对照组[(8.2±5.6)天比(11.4±6.5)天,P0.05]中国呼吸与危重监护杂志.2008;7:334.沐舒坦对ARDS患者血清细胞因子及动脉血气的影响临床急诊杂志.2008;9:24.术前三天，连续给药,A组对照组,B组实验组沐舒坦20mg/kg/d,7d沐舒坦明显降低IL-1β,IL-6,IL-8,GM-CSF,TNFα,升高IL-10,明显改善血气指标(p0.05)Klinikarzt,1992,21:2.大剂量的氨溴索治疗100多例患者的应用经验注射泵联合应用大剂量沐舒坦和其它的粘液溶解剂以及皮质激素显著改善危重病人或ARDS病人的肺功能德国Murnauer创伤医院治疗多