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XXXX医院手术知情同意书科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。医师告知【术前诊断】________________________________________________________________【建议拟行手术名称】胫骨结节内下移位术【手术目的】改善生活质量【手术部位】膝关节【拟行手术指征及禁忌症】高位髌骨，频繁出现髌骨脱位【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：①保守治疗，行髌骨圈外固定，效果欠佳，治疗后可能再次出现髌骨脱位。②手术治疗，行关节镜下髌骨外侧支持带松解、内侧支持带缝合术，术中将髌骨内侧支持带，内侧髌股韧带的紧缩缝合术，外侧支持带松解，主要用于治疗轻度髌骨脱位。【拟行手术日期】___________________________________________________________【拒绝手术可能发生的后果】频繁出现髌骨脱位症状，影响生活质量【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1.麻醉意外，心脑血管意外—抢救，具体见麻醉签字。2.术中术后出血—术中仔细止血，术后应用抗凝药物。3.术中损伤周围组织、神经、血管、肌腱等—术中仔细操作，熟悉操作。4.术中根据具体情况决定手术方式，可能行以下术式：膝关节镜检，病灶清理，游离体取出，外侧支持带松解，内侧支持带松紧缩，胫骨结节内下移位等。5.止血带损伤，骨筋膜室综合征—严格掌握止血带压力及时间，术后及时观察患者末端血运及运动情况。6.伤口感染，延迟愈合—注意无菌操作，预防应用抗菌素。7.术后和关节内积血，感染—注意无菌操作，预防应用抗菌素。8.脂肪栓塞—术中仔细操作。9.术后移位骨块长期不愈合—再次手术。10.术后关节内游离体—二次手术取出。11.术后症状缓解不满意。12.术后复发髌骨再脱位—再次手术。13.术后关节粘连，活动受限—早期康复。14.术后内固定物松动，折断可能。15.术后髌骨压力改变，髌骨软化。16.胫骨骨折。17.骨髓炎—术中无菌操作，预防应用抗菌素。18.术后二期手术取内固定物。19.下肢静脉血栓形成，肺栓塞—术后注意患肢主动运动。20.其他难以预料的情况。21.由于上述以外，需要延长治疗时间，或需再次住院手术，所发生的医疗费用，由患者负责，本院在医疗上将提供方便。其他：________________________________________________________________。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】注意患者刀口渗血情况，行术后功能锻炼。我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字：_______签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______术者签字：_________签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。___________________________________________________________________________(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)我_______（填要求）实施该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：_________委托代理人签字：________签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字：__________委托代理人签字：_________签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。