临床生化检查之尿液分析

第一节尿液分析肾脏的生理功能肾脏结构和功能的基本单位：肾单位（nephron）肾小体肾小球肾小囊近端小管肾小管髓袢远端小管近端小管远端小管2010-9-2632尿液生成过程尿液形成肾小管集合管重吸收分泌肾小球血液滤过重吸收分泌临床应用泌尿系统疾病诊断、疗效判断其它系统疾病的诊断用药的监护一、尿液一般检验物理学检查化学检验（化学试纸条）尿沉渣检验（显微镜）1、尿标本的收集•晨尿•随机尿•餐后尿•24小时尿•清洁中段尿2.尿液标本的保存与防腐•冷藏refrigeration•防腐antisepsis一.尿液性状检查尿量外观比密酸硷度、气味尿量(Urinaryvolume)1000-2000ml/24h2500ml/24h400ml/24hor17ml/h100ml/24hNormalPolyuriaOliguriaanuria尿液外观正常正常尿混浊尿液透明淡黄色尿酸盐或碳酸盐、磷酸盐结晶常见病理性尿液外观血尿血红蛋白尿胆红素尿脓尿乳糜尿尿液气味苯丙酮酸尿慢性膀胱炎DM酮症酸正常尿氨臭挥发酸鼠臭味烂苹果味尿液酸硷反应•正常值临床意义6.54.58酸度偏高碱度偏高酸中毒、高热、脱水、痛风及服用氯化铵碱中毒、尿潴留、具尿素酶细菌所致泌尿系统感染、碱性药物尿液比重（specificgravity.SG）参考值:成人在1.015~1.025间,晨尿一般大于1.020临床意义:1.增高:见于急性肾小球肾炎、肾综合征出血热少尿期、失水等肾血流灌注不足。2.降低：见于大量饮水，慢性肾小球肾炎、肾综合征出血热多尿期，尿崩症、肾衰竭等影响尿浓缩功能的病症。若持续固定在1.010左右，提示肾实质严重损害。二.尿液化学检查•酸碱度(pH)•蛋白(PRO)•葡萄糖(GLU)•酮体(KET)•隐血(BLD)•胆红素(BIL)•尿胆原(UBG)•亚硝酸盐(NIT)•白细胞(LEU)•比重(SG)•维生素C(VC)尿蛋白检测滤过重吸收分泌参考值:尿蛋白定性实验阴性(—)尿蛋白定量实验:0~80mg/24小时尿尿蛋白定性实验阳性或定量实验超过120mg/24小时尿时称蛋白尿。临床意义1.生理性蛋白尿:无器质性病变，因剧烈体力劳动及体育运动。严重受寒及直立性蛋白尿、发热、高温、饱餐、高蛋白饮食、热水浴和冷水浴、精神紧张、月经前期等应激状态所致的一过性蛋白尿，又称功能性蛋白尿。[〈500mg/24h尿]肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿假性蛋白尿临床意义2.病理性蛋白尿:⑴肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）原发性肾小球损害性疾病、肾病综合征和某些继发性肾小球损害性疾病：糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮及妊娠高血压综合征等。（重度蛋白尿是肾病综合征的诊断依据之一）临床意义（2）肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）因近端肾小管病变,影响对原尿中蛋白重吸收为主要原因的蛋白尿。可见于肾盂肾炎（多伴脓尿）等间质性肾炎，氨基糖甙类抗生素、解热阵痛药、重金属盐和中药木通、马兜铃等中毒，肾移植后排斥反应等。临床意义（3）混合性蛋白尿（mixedproteinuria）肾小球和肾小管均有病变所致的蛋白尿。可产生肾小球性或肾小管性蛋白尿的疾病进一步发展，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病可导致混合性蛋白尿，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。临床意义（4）溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白，超过肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。可见于：多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、大面积心肌梗死、严重骨骼肌创伤和急性血管内溶血（肌红蛋白尿、血红蛋白尿）临床意义（5）组织性蛋白尿（histicproteinuria）由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿。常见于：肾脏炎症、中毒时排出量增多。（6）假性蛋白尿尿液中有血、脓等成分导致检测时候蛋白阳性。尿糖检测参考值:尿糖定性实验阴性(—)尿定量实验:低于2.78mmol/24小时尿肾糖阈:血糖=8.88mmol/L尿糖定性实验阳性称糖尿。尿糖血糖增高性糖尿血糖正常性糖尿暂时性糖尿假性或其他糖尿糖尿临床意义1.血糖过高性糖尿：糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。2.血糖正常性糖尿：可见于：先天性家族性糖尿、新生儿糖尿、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、妊娠期糖尿等。临床意义（3）暂时性糖尿:（非病理因素所致的一过性糖尿）生理性糖尿：短时间内摄入大量糖,或静注大量葡萄糖发生的饮食性糖尿。应激性糖尿：强烈精神刺激、颅脑损伤、急性脑血管病、全身麻醉、心肌梗塞等。临床意义（4）非葡萄糖性糖尿：非葡萄糖摄入过多或代谢紊乱时，可出现相应的糖尿。可见于：晡乳期妇女发生的乳糖尿，肝功不全者可发生果糖尿（或）半乳糖尿。大量进食水果偶可致果糖尿、戊糖尿：先天性半乳糖尿、戊糖尿。尿酮体检测组成：-羟丁酸（78%）、乙酰乙酸（20%）、丙酮（2%）•乙酰乙酸反应灵敏，主被检测参考值:尿定性实验阴性(—)临床意义：1.糖尿病性酮尿：酮症酸中毒呈强阳性.肾阈值增高时,可阴性。2.非糖尿病性酮尿：妊娠剧吐、重症不能进食、子痫、全身麻醉、严重呕吐、腹泻。尿胆红素与尿胆原•尿胆红素、尿胆原、尿胆素俗称尿三胆•正常人：尿胆红素（-）；尿胆原（-或±）黄疸时尿胆红素和尿胆原的变化黄疸类型尿胆红素尿胆原正常阴性阴性~弱阳性梗阻性黄疸显著增加阴性溶血性黄疸阴性显著增加肝细胞性黄疸中度增加轻度增加•尿亚硝酸盐:•尿隐血：•尿白细胞：怎样看尿液常规报告单•尿常规项目大致可分为四大类：肾病类、糖尿病类、泌尿感染类以及肝脏疾病类◆肾病类项目酸碱度（pH）、比重（SG）、隐血或红细胞（BLD、ERY）、蛋白质（PRO）和颜色（COL）◆糖尿病类项目酸碱度、蛋白、比重、糖（GLU）和酮体（KET）◆泌尿感染类项目白细胞（WBC）、隐血或红细胞、亚硝酸盐（NIT）、颜色和浊度（TUR）◆肝脏疾病类项目主要是胆红素（BIL）、尿胆原（URO）、颜色及其他指标三.显微镜检查•检查内容:•细胞成分：RBC、WBC、EP•管型：•结晶：方法1.取混匀新鲜晨尿10ml，1500rpm(400g)离心5min，留沉淀物0.2ml混匀取20l涂片2.以弱光低倍镜观察，用高倍镜辨认3.记录各类细胞在10个视野内或各类管型在20个视野内所见到的最低和最高数目四、显微镜检查报告方式•细胞成份最低—最高/高倍视野HP•管型成份最低—最高/低倍视野LP•结晶成份占视野1/4：+占视野1/2：++占视野3/4：+++占满视野：++++红细胞形态图谱•尿中常见的红细胞•颜色为淡黄，呈圆盘状，中心部分明亮，部分红细胞呈锯齿状。•红细胞•尿中红细胞呈淡黄色圆盘状红细胞形态图谱•变形红细胞•摄影后稍加扩大的图像。红细胞内血红蛋白部分缺损的变形红细胞。•变形红细胞•各种各样的变形红细胞①肾小球性血尿急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎②非肾小球性血尿肾结石、泌尿系肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎、肾结核和血友病等红细胞注意事项①血尿同时混有白细胞，应区别是血尿或是血-脓尿：检查红-白细胞比例·R:W＞500：1表明血尿是因出血而来·R:W＜200：1则表明出血同时合并炎症②隐血实验和镜检RBC结果不相符·隐血阳性而镜检RBC阴性的原因A.尿液陈旧B.碱性尿或低渗尿C.血红蛋白或肌红蛋白尿·隐血阴性而镜检RBC阳性的原因A.服用维CB.RBC判断有误白细胞•新鲜尿中，WBC外形完整：胞质内颗粒清晰可见。•脓细胞为破坏或死亡的中性粒细胞，外形多不规则，结构模糊：胞质内充满粗大颗粒：核不清楚。细胞常成堆簇集。参考值：0~5/HP0~10/ulM：7万/hF：14万/h临床意义①泌尿系统及临近器官有感染急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎②肾结核、肿瘤③肾移植排斥反应尿中出现大量淋巴、单核细胞,一周内出现大量中性粒细胞④成年妇女生殖系统炎症时，白带混入尿中肾小管上皮细胞•又称小圆上皮细胞。•在尿中出现，常表示肾小管有病变，急性肾小球肾炎时常多见，成堆出现表示肾小管坏死性病变。大圆上皮细胞•为表层上皮细胞，胞体较大，核较小。•尿中增多反映膀胱有炎症或坏死性病变。尾形上皮细胞•为中层移行上皮细胞，也称为肾盂上皮细胞。•尾形上皮细胞增多常提示为肾盂肾炎。扁平上皮细胞•又称鳞状上皮细胞，来自尿道前段和阴道表层。•大量出现尿道炎和阴道炎尿液管型是蛋白质、或细胞、或碎片在肾小管（远曲）和集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。尿液管型形成管型的必要条件1.尿中有少量的清蛋白和由肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质2.肾小管有使尿液浓缩和酸化能力（浓缩可提高蛋白质含量、盐类浓度，尿液酸化后使蛋白质沉淀）3.有提供交替使用的肾单位，处于休息状态的肾单位，尿液在肾小管内有一定的滞留时间，使蛋白质浓缩和凝结透明管型•透明管型，健康人可有0~1/LP。•急性肾盂肾炎、慢性肾炎、恶性高血压及心力衰竭时常见增多。颗粒管型见于：慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。细颗粒管型粗颗粒管型肾小管上皮细胞管型见于：急性肾小管坏死，肾淀粉样变性、急性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、子痫、金属及其他化学物质中毒、慢性肾炎晚期、肾移植术后排斥反应时也常见到此种管型。红细胞管型常见于：急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、也可见于狼疮肾炎、肾梗死、肾静脉血栓形成及血型不合输血所致的溶血反应、肾移植术后急性排斥反应等。白细胞管型常提示肾实质有细菌感染性病变，多见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、急性肾小球肾炎等。腊样管型出现于尿中提示局部肾单位有长期阻塞性少尿或无尿现象，说明肾小管严重变性坏死。见于慢性肾小球肾炎的晚期、肾功能衰竭及肾淀粉样变性，偶见于肾移植术后急性和慢性排斥反应时。脂肪管型见于：肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等。细菌管型主要见于肾实质的严重细菌性感染。假管型尿酸结晶•正常尿液中可见。•如伴有RBC出现时，提示有膀胱或肾结石的可能，或机体尿酸代谢发生障碍。加热溶解非晶体尿（磷）酸盐加热溶解加乙酸溶解结晶形态图谱•尿酸铵结晶•尿酸钠结晶结晶形态图谱•立方体尿酸结晶•菱形的尿酸结晶花瓣形尿酸结晶草酸钙结晶•出现少量，一般无临床意义。•如数量增多并伴有尿路刺激症状及RBC时，应考虑结石的可能。稀盐酸溶解胆红素结晶见于梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸、急性磷中毒等。胆固醇结晶见于：肾淀粉样变性、肾盂肾炎、膀胱炎、脓尿和乳糜尿内。加有机溶剂可溶解消失酪氨酸结晶见于：急性磷、氯仿、四氯化碳中毒及急性肝坏死、肝硬化等有大量组织坏死病变者的尿液中。亮氨酸结晶当体内组织急剧破坏时，尿内可出现，常与酪氨酸结晶同时存在。见于急性磷、氯仿、四氯化碳中毒及急性肝坏死、肝硬化等。胱氨酸结晶•正常尿内少见。•在先天性胱氨酸病（遗传性胱氨酸尿症）时可大量出现，有形成结石的可能性。尿液的其他检测•尿红细胞形态•尿微量白蛋白•尿酶：NAG酶、尿淀粉酶•尿电解质•乳糜尿试验•尿本周蛋白测定•尿蛋白电泳尿蛋白电泳病例分析•患者：女，18岁（经期已过）。1月15日检查前症状：前腹部右侧疼、后腰右侧疼，发烧，呕吐。医生在腰部轻敲后疼痛减轻一点。•1月15日尿液检验报告：颜色淡黄色外观浑浊(阴性)酸碱度6(5-7)尿比重1.020(1.005-1.025)清晰度浑浊尿隐血+++(阴性)蛋白质++(阴性)亚硝酸+(阴性)镜检红细胞++(0-3)镜检白细胞+++(0-5)脓球++(阴性)•1月15日超声报告单：双肾形态、大小正常，包膜光整，双肾实质回声均匀，集合系统未见明显分离。右肾中盏可探及约0.4cm强光点。双输尿管不扩张而未显示。膀胱充盈，壁不厚，光整，内未见明显异常回声。