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中枢神经系统肿瘤影像诊断浅析1学习要点应了解、熟悉和掌握的知识点：-掌握颅内肿瘤的影像诊断原则-掌握常见颅内肿瘤的典型影像学表现-熟悉各种影像学方法对颅内肿瘤诊断的价值与限度-了解特定解剖部位好发肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断2学习重点难点•本节学习中的重点难点:-神经上皮肿瘤的分类及影像学表现-脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑转移瘤的影像学表现-桥小脑角区、鞍上、松果体区常见肿瘤种类3概况•占全身肿瘤的2％，年发病率10/10万•原因不明•见于任何年龄4颅内肿瘤发生的一般规律•2岁以下：幕上/幕下约2：1•2－10岁：幕下多于幕上•10－15岁：大致相等•15岁以上（成年）：幕上多于幕下5颅内肿瘤发生的一般规律•儿童期：-幕下：小脑星形细胞瘤，脑干胶质瘤髓母细胞瘤，室管膜瘤-幕上：星形细胞瘤，颅咽管瘤-转移瘤罕见•成人：幕上肿瘤占70%,如大脑半球胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、转移瘤6大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点7肿瘤诊断三要素•定位•定量•定性（准确）（准确）（力争准确）89颅内肿瘤的定位诊断•脑内和脑外•脑室内和脑室外•幕上和幕下10脑内外鉴别脑内脑外肿瘤边缘欠清或不清清晰锐利，周围可见CSF密度/信号颅骨改变罕见常见蛛网膜下腔/池受压变窄或闭塞扩大脑皮质位置正常受压内移肿瘤与颅骨夹角锐角“O”型钝角“D”型11颅内肿瘤影像诊断价值•平片-价值有限，少数能定位甚至定性•脑血管造影-可做定位诊断、有时定性诊断•CT-定位定量诊断达98%，定性80%以上•MRI-定位更准确•CT和MRI优于平片，MRI优于CT12神经上皮肿瘤占原发脑瘤40%－50%，包括星形细胞肿瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、成髓细胞瘤、脉络丛乳头状瘤等13星形细胞肿瘤•低级别星形细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ级）•间变性星形细胞瘤（Ⅲ-Ⅳ级）•多形性胶质母细胞瘤（Ⅳ级）14低级别星形细胞瘤•占星形细胞肿瘤的25%－30%，一般发生在儿童和20－30岁成人。常位于髓质内，也可累及皮质•病理学：肿瘤为灶性或弥漫浸润，无坏死、新生血管，水肿少见，15%－20%有钙化15影像学表现•CT：大脑半球髓质内低密度病灶，与脑实质分界较清，水肿及占位表现不明显，无明显强化•MRI：髓质内边界清楚病灶，T1WI呈等或低信号，T2WI为高信号，无明显强化16右颞纤维型星形细胞瘤（图）17右额星形细胞瘤（图）18间变性星形细胞瘤•占星形细胞瘤的25%-30%，发病高峰年龄40-60岁。常发生于大脑半球髓质，以额叶、颞叶最常见•病理可见较少出血和坏死19影像学表现•CT平扫：低或低、等混杂密度病灶，边界不清。可有囊变，但坏死和出血少见，多无钙化。灶周有中度水肿和占位表现•CT增强：呈斑片状或不规则强化20影像学表现•MRI平扫：T1WI呈低或低、等混杂信号，T2WI呈不均一高信号，边界不清，灶周可有水肿和占位表现•MRI增强：呈不规则强化21间变性星形细胞瘤（图）22间变性星形细胞瘤（图）23多形性胶质母细胞瘤最常见的颅内原发恶性肿瘤，占颅内肿瘤的15%－20%，年龄多在50岁以上，肿瘤多位于髓质深部，病理以坏死和出血为特征24影像学表现（CT）•平扫：多呈低或低、等混杂密度，形态不规则，边界不清；95%瘤内有坏死或囊变，出血很常见，钙化少见，瘤周水肿和占位表现明显•增强：实体部分明显强化但不均一25影像学表现（MRI）•平扫：实体部分T1WI呈低、等混杂信号，T2WI呈高、等混杂信号；囊变坏死在T1WI呈低、T2WI呈高信号；典型的出血在T1WI和T2WI均呈高信号•增强：实体部分及坏死边缘强化,不规则“花环状”强化为其特征26多形性胶质母细胞瘤（图）27胼胝体胶质母细胞瘤（图）28左侧小脑胶质母细胞瘤（图）29右颞叶胶质母细胞瘤Ⅳ级（图）30•概述：Ⅰ级，占脑瘤2～6%，年龄5～15岁，男:女为3:4，多位于小脑、脑干、视神经、丘脑、下丘脑•病理：局限无包膜、膨胀无浸润生长，多有结节的囊，25%钙化•影像学：结节的囊性肿块，结节、壁强化毛细胞型星形细胞瘤31毛细胞型星形细胞瘤（图）32少突胶质细胞肿瘤•单纯少突胶质细胞瘤少见，仅占原发脑肿瘤的2%－5%，常见为含少突和星形细胞的混合性胶质瘤；发病高峰35－40岁，85%在幕上，以额叶最常见•病理学：肿瘤位于皮质下区，常累及皮质，并可侵及颅骨和头皮；血运少，可有小的囊变，出血坏死少见，70%以上发生钙化33影像学表现•CT平扫：边界不清混杂密度或低密度肿块，多发条带状或团块状钙化，囊变为边界清楚低密度区；瘤周无或轻度水肿•CT增强：2/3肿瘤轻-中度强化，1/3不强化•MR平扫：T1WI呈低、等混杂信号，T2WI为高信号•MR增强：随程恶性程度不同出现不同度强化34少突胶质细胞肿瘤(图）35少突胶质细胞肿瘤(图）36左额叶混合性少突胶质细胞瘤（图）37髓母细胞瘤•属原始神经外胚层肿瘤（PNET）－占儿童原发颅内肿瘤15－25%，75%在15岁以下，肿瘤好发于小脑蚓部•病理学－边界清楚，血运丰富，较少囊变、出血、钙化，可沿脑脊液播散38影像学表现（CT）•平扫－后颅窝中线类圆形均一略高密度肿块，边界清楚，四脑室受压，向前移位。室管膜下转移时脑室周围可见略高密度带状影•增强－多均一强化，室管膜下和蛛网膜下腔转移为带状强化39影像学表现（MRI）•平扫－T1WI呈低、T2WI呈高信号，类圆形，边界清楚，四脑室受压变形、前上移位，常伴幕上梗阻性脑积水•增强－多呈明显均一强化，室管膜下和蛛网膜下腔转移灶也明显强化40髓母细胞瘤（图）41室管膜瘤•概述－占颅内肿瘤3－5%、占神经上皮肿瘤12%，儿童多见（1-5岁），70%位于幕下，四脑室最多见，成人多位于幕上，10－20%脑脊液转移•病理－起自室管膜细胞，可有钙化、出血、坏死、囊变42影像学表现（CT）•平扫－脑室内肿块，形状同脑室，四脑室内者可通过中孔延到小脑延髓池，沿侧孔到桥小脑角池，等或稍高密度，50%小圆形钙化、可囊变•增强－实性肿瘤均一强化，囊变区不强化43影像学表现（MRI）•平扫：T1WI等或低信号，T2WI高信号，钙化、囊变、坏死时信号不均•增强；实性部分明显强化44四脑室室管膜瘤（图）45四脑室室管膜瘤（图）46脑膜瘤•临床与病理：占原发颅内肿瘤15%－20%，起自蛛网膜颗粒的蛛网膜帽细胞，40－60岁女性多见；常见矢状窦旁、大脑凸面、鞍区、大脑镰等，为颅内脑外肿瘤，有完整包膜，血供丰富，常有钙化，可引起颅骨增生或破坏•WHO分为：典型或良性、不典型与间变性即恶性脑膜瘤47影像学表现（CT）•平扫：－圆形、卵圆形或分叶状均一高或等密度肿块，边界清楚，以广基和颅骨内板或硬膜相连；常有点状、不规则或全部钙化，可见相邻颅骨骨质增生或破坏。少数表现不典型，呈低密度，恶性者不具特征性•增强：－多明显均一强化48影像学表现（MRI）•平扫：－T1WI、T2WI均与脑皮质等信号，瘤周可见受压脑皮质为“皮质扣压征”。瘤内及周围可见血管流空信号•增强：－明显均一强化，邻近脑膜可见“脑膜尾征”49左额脑膜瘤（图）50左顶镰旁脑膜瘤（图）51右侧CPA脑膜皮型脑膜瘤（图）52左额过渡型脑膜瘤（图）53枕大孔区脑膜瘤（图）54左额脑膜瘤伴骨破坏（图）55垂体腺瘤•占颅内原发肿瘤10%，发病年龄为30－60岁，75%垂体瘤因激素异常为有内分泌功能的腺瘤；25%为无功能腺瘤•病理学：直径≤10mm者为微腺瘤；直径＞10mm者为巨腺瘤，可有囊变、坏死、出血56影像学表现（CT）•平扫：微腺瘤多难以显示，巨腺瘤为鞍内鞍上等或稍高密度影，囊变、坏死、出血使密度不均，蝶鞍扩大，鞍背变薄鞍底下陷•增强：微腺瘤需呈冠状薄层扫描，可见垂体内低密度病变，且造成垂体上缘局部上凸，垂体柄倾斜和鞍底局部首先破坏下陷；巨腺瘤为均一或不均一强化57影像学表现（MRI）•平扫：微腺瘤常使垂体上缘上凸，垂体柄偏移，肿瘤多在T1WI为低、T2WI为高信号，巨腺瘤在T1WI和T2WI均与脑皮质等信号，合并囊变、坏死、出血时信号不均。肿瘤可向周围生长侵及周围结构•增强：微腺瘤强化较正常垂体慢，增强早期为低信号区，延迟后强化，晚期可与正常垂体等信号。巨腺瘤呈均一或不均一强化，并能清楚显示海绵窦受累情况58垂体微腺瘤（图）59垂体巨腺瘤（图）60垂体瘤囊变（图）61侵袭性垂体瘤（图）62颅咽管瘤•先天性肿瘤，源于胚胎Rathke囊鳞状上皮残余，占原发颅内肿瘤的3%－5%。多见于儿童。多位于鞍上•病理学：70%－95%为囊性，内含胆固醇结晶、角蛋白，瘤体和囊壁常有钙化。少数为实性63影像学表现（CT）•平扫：－为鞍上低密度肿块，边界清楚，囊内蛋白含量高或实性者可呈等或高密度。可见钙化，呈蛋壳样•增强：－囊壁呈环状强化，实性者为均一强化64影像学表现（MRI）•平扫：－信号与囊液成分有关。T1WI多为低信号，囊内蛋白浓度高或出血时可呈高信号，T2WI多为高信号•增强：－囊壁及实体部分明显强化65颅咽管瘤（图）66颅咽管瘤（图）67松果体区肿瘤•生殖细胞起源肿瘤–生殖细胞瘤最常见，松果体区肿瘤50%–畸胎瘤•起自松果体实质的肿瘤–松果体细胞瘤、成松果体细胞瘤•神经上皮起源肿瘤–星形细胞瘤•邻近结构肿瘤–小脑幕缘脑膜瘤•非肿瘤性病变皮样囊肿、表皮样囊肿、蛛网膜囊肿68生殖细胞瘤•源于胚生殖细胞，原发脑瘤的1%－2%，占松果体区肿瘤50%，是松果体区常见肿瘤；发病高峰10－20岁，男性多见，肿瘤也可发生在鞍上、基底节和丘脑•病理学：肿瘤为实性，少有出血、坏死、囊变，可有钙化，常发生脑脊液播散69影像学表现（CT）•CT平扫：－边界清楚类圆形等或略高密度肿块，钙化的松果体被肿瘤包绕为典型表现，常有梗阻性脑积水•CT增强：－明显均一强化70影像学表现（MRI）•MRI平扫：－T1WI为等信号，T2WI为等或稍高信号，肿瘤内小囊或坏死灶呈T1低T2高信号•MRI增强：－明显强化，发生脑脊液播散时，脑室壁及蛛网膜下腔内可见线状强化71松果体区生殖细胞瘤（图）72鞍上、松果体、基底节生殖细胞瘤（图）73生殖细胞瘤放疗前、后（图）74听神经瘤占颅内原发肿瘤的8%－10%。40－60岁为发病高峰，多起自内耳道前庭神经，早期位于内耳道内，后长入脑桥小脑角池，多为神经鞘瘤，可有囊变、坏死、出血；多发者见于神经纤维瘤病Ⅱ型患者75影像学表现（CT）•CT平扫：－小脑角区类圆形等或囊性低密度肿块，少数为高密度，70%－90%内耳道锥状或漏斗状扩大，占位效应明显，脑干、四脑室受压变形•CT增强：－半数均一，其次为不均一，少数环状强化76影像学表现（MRI）•MRI平扫：－T1WI为等或低信号，T2WI为高信号，囊变坏死呈T1低T2高信号•MRI增强：－均一或不均一强化，少数环状强化77听神经瘤（图）78左侧听神经鞘瘤（图）79左侧听神经鞘瘤（图）80转移瘤•占颅内肿瘤2%－10%，按部位可分为颅骨、硬脑膜、柔脑膜、脑实质型，原发肿瘤多为肺癌，也见于乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌、绒毛膜癌、等；转移途径多为血行，也可直接浸润或脑脊液播散，多位于皮髓质交界区•病理学：70%－80%多发，与脑质分界清楚。肿瘤生长迅速，中心常有坏死、囊变、出血，周围水肿明显81影像学表现（CT）•CT平扫：皮质及皮质下区类圆形等或低密度病灶，也可为略高密度或囊性；肿瘤易出血、坏死、囊变，瘤周水肿明显，病灶常多发，硬脑膜转移为硬膜局限性增厚、硬脑膜结节，颅骨转移为局部骨破坏区伴软组织肿块82影像学表现（CT）•CT增强：脑实质转移瘤多呈均一或环状强化，室管膜下转移则为沿脑室周围出现带状强化影，柔脑膜转移为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节，硬脑膜转移多为硬膜局限性增厚并明显强化或呈结节状强化，颅骨转移为骨破坏区内异常强化的肿块，可突破颅骨达头皮下83影像学表现（MRI）•MRI平扫：多数T1WI为低、T2WI为高信号，恶性黑色素瘤转移在T1WI和T2WI均呈高信号；胃肠道肿瘤、富含细胞成分，核浆比例高的转移瘤在T2WI上呈低信号•MRI增强：为均一结节状、环状强