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皮肌炎\多发性肌炎肺间质病变CASE1李代美，女，39岁，双手指关节肿痛两月余，胸闷气喘一月余，无明显皮疹自身抗体：ANA阳性，滴度1：160，CCP阳性，AKA弱阳性抗感染治疗---（肺部感染加重）---加强抗感染+抗真菌治疗---（症状加重，呼吸衰竭）---激素120mg+丙球+抗感染+抗真菌---呼衰、死亡CASE2张林，男，51岁，全身肌肉酸痛伴咳嗽咳痰两月余，活动后胸闷气喘加重一周四肢伸侧明显皮疹自身抗体：ANA阳性，1:320入院第二日出现I型呼衰，胸部CT提示两肺间质性改变，转日ICU，使用激素120mg+抗感染治疗，效果不佳，死亡CASE3张盛发，男，68岁，双侧眼睑水肿伴胸闷气喘一月余。颜面部、双手指伸侧面水肿及红斑样皮疹自身抗体ANA阳性，1:320抗感染效果不佳，气喘明显，转入我科甲强龙120mg三天----呼衰无纠正---甲强龙500mg+丙球+抗感染---呼衰无纠正---呼衰、死亡皮肌炎肺间质病变快！对激素反应差！概要多发性肌炎和皮肌炎是一种横纹肌非化脓性炎性肌病临床特点：以肢体近端肌、颈肌及咽肌等对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤多发性肌炎指无皮肤损害的肌炎伴皮疹的肌炎称皮肌炎病因特发性，病因不明，遗传和环境因素综合作用。遗传：可能与HLA-B8、HLA-DR3、DRW52相关。感染：可能与病毒感染有关。◆药物：青霉胺，糖皮质激素，秋水仙碱，非甾类药等。◆肿瘤：淋巴瘤、鼻烟癌等，可引起免疫失调。发病机制细胞免疫及体液免疫异常均在本病中发挥作用。◆PM：细胞免疫，CD8+T细胞介导◆DM：体液免疫，CD4+T细胞介导，B细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管病变，ICAM-1表达上调。诊断及诊断中的相关问题诊断标准特征性皮肌炎皮疹血清肌酶肌电图肌活检自身抗体Bohan和Peter(1975)提出的诊断标准：①对称性近端肌无力：肢带肌和颈屈肌无力，伴或不伴吞咽困难或呼吸受累；②肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，肌膜细胞核变大，核仁明显，肌束膜萎缩，纤维粗细不一，伴炎性渗出；③血清肌酶升高：如肌酸激酶、醛缩酶等；④肌电图有三联征改变:即时限短、低波幅多相运动电位；纤颤波，正锐波；插人性激惹和异常的高频放电；⑤特征性皮肤改变包括：眶周水肿性紫斑；Gottron征；红斑性皮疹。B/P标准确诊PM应具备上述①、②、③、④条；拟诊PM应具备上述的3项；疑诊PM为具备2项。确诊DM应具备第5条，加①一④项中任何3项；拟诊DM应具备第5条，加①一④项中任何2项；可疑DM应具备第5条，加①一④项中任何1项。诊断标准此标准存在对PM的过度诊断，不能将PM与IBM及其它炎性肌病相鉴别。有许多学者建议PM/DM的诊断应增加肌活检的免疫组化标准。如条件许可，建议所有病例均加作免疫病理学检查，减少误诊的发生。诊断及诊断中的相关问题诊断标准特征性皮肌炎皮疹血清肌酶肌电图肌活检自身抗体鉴别诊断特征性皮肌炎皮疹以双上眼睑为中心的面部浮肿性紫红斑（Heliotroperash）,有很高的诊断特异性掌指关节和近端指间关节伸侧出现萎缩性丘疹和斑疹，伴少量鳞屑，称Gottron征，有很好的特异性上胸和颈前V型区红斑颈后和双肩区红斑，所谓的“披肩样皮疹”特征性皮肌炎皮疹躯干部弥漫性或局限性暗红色斑疹，一般不痒躯干角化丘疹，斑点状色素沉着，毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素减退，称“异色皮肌炎”双手外侧掌面皮肤及指尖皮肤角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，称“技工手”晚期少数病例出现皮肤钙化灶特征性皮肌炎皮疹以双上眼睑为中心的面部浮肿性紫红斑特征性皮肌炎皮疹掌指关节和近端指间关节伸侧出现萎缩性丘疹和斑疹，伴少量鳞屑，称Gottron征，特征性皮肌炎皮疹掌指关节和近端指间关节伸侧出现萎缩性丘疹和斑疹，伴少量鳞屑，称Gottron征特征性皮肌炎皮疹Gottron征特征性皮肌炎皮疹Gottron征也可在膝关节特征性皮肌炎皮疹甲皱毛细血管扩张，甲小皮角化特征性皮肌炎皮疹上胸和颈前V型区红斑特征性皮肌炎皮疹披肩样皮疹特征性皮肌炎皮疹指尖皮肤角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，称“技工手”特征性皮肌炎皮疹皮肤钙化灶诊断及诊断中的相关问题诊断标准特征性皮肌炎皮疹血清肌酶肌电图肌活检自身抗体血清肌酶在诊断中的价值肌肉中含有多种酶，当肌肉受损时这些酶就释放入血液中有助于诊断定期复查是了解病情演变的良好指标常检测的肌酶有CPK、AST、AID（醛缩酶）及LDH血清肌酶在诊断中的价值肌酸激酶(CK)是肌炎中相对特异性的酶，最敏感，对诊断、治疗和估计预后有重要意义约5%的DM或PM病人在病程中CK一直正常，有报道显示，CK正常病人伴恶性肿瘤的可能性大。CK升高非PM/DM所特有，其他如炎症、缺氧及肌肉损伤、甲减、肿瘤、某些药物均可伴有CK的增高。血清肌酶在诊断中的价值天冬氨酸氨基转移酶(AST)在肌炎时可明显升高，有观点认为特异性较好。醛缩酶(Ald)不是肌炎特异性和敏感性的酶，其浓度与疾病活动的相关性亦不如CK和AST，对诊断一些CK正常的肌炎病人有一定帮助。尽管肌炎病人常伴乳酸脱氢酶(LDH)升高，因其特异性较差，在肌炎诊断中的意义并不大。在所有肌酶中LDH恢复最慢。诊断及诊断中的相关问题诊断标准特征性皮肌炎皮疹血清肌酶肌电图肌活检自身抗体肌电图肌电图异常为诊断PM和DM的重要指标之一，70-90%异常主要是肌源性损害，表现为典型的三联征改变。少数病例也可出现神经源性损害，呈混合相表现。肌电图对PM/DM的诊断无特异性，其意义在于强调有活动性肌病的存在。肌活检肌肉病理检查是DM和PM诊断中最有价值的检查。应做冰冻切片，结合免疫组化和多种酶染色。不应做石蜡切片，无价值。肌活检病理改变：光镜下，肌纤维变性、萎缩、坏死和再生，肌膜核增多及核内移，间质结缔组织增生；炎症细胞浸润，伴或不伴吞噬现象。上述表现不具有特异性，可见于各种原因引起的肌肉病变，不能用之将PM与其它肌病相鉴别，因此，必须做进一步的免疫组化分析。PM病理及免疫组化肌细胞表达MHCI分子明显上调，浸润的炎性细胞主要为CD8＋T细胞，呈多灶状分布，无空泡形成。称为“CD8/MHCI复合物”损伤，这是PM的特征性表现。DM病理及免疫组化炎症分布位于血管周围或在束间隔及其周围，而不在肌束内。浸润的炎性细胞以B细胞和CD4＋T细胞为主，与PM有明显不同。肌纤维表达MHCI分子也明显上调，肌内血管表现为内皮细胞增生，纤维蛋白血栓和毛细血管管腔扩张。束周萎缩。称为“MHCI/B细胞/CD4＋T细胞/束周萎缩”样损伤。诊断及诊断中的相关问题诊断标准特征性皮肌炎皮疹血清肌酶肌电图肌活检自身抗体自身抗体在诊断中的意义肌炎特异性抗体：主要包括抗Jo-1抗体(组氨酰tRNA合成酶)：PM/DM患者阳性率为20-30%，在伴有间质性肺病的患者中，高达60－70%。抗SRP抗体(信号识别颗粒)：PM（4%）抗Mi-2抗体(组蛋白乙酰转移酶复合物解旋酶成分)：多见于DM（20%），有人认为是DM的特异性抗体。自身抗体在诊断中的意义抗体类型临床特征治疗反应抗Jo-1(及其他抗合成酶)1.PMorDM起病相对快2.肺间质病变3.发热4.多关节炎5.雷诺现象6.技工手反应中等疾病持续抗SRP1.起病急骤2.肌炎重3.心肌受损较重反应不佳抗Mi21.DM常伴有V字型和披肩疹2.角质层过度增生反应良好自身抗体在诊断中的意义肌炎相关性抗体抗核抗体抗PM-SCL、抗Ku、抗U2RNP抗体，与皮肌炎/硬皮病重叠综合征有关抗U1RNP抗体主要出现在皮肌炎/MCTD中抗Fer、抗Mas、抗Kj及抗MSA抗体（1%）鉴别诊断神经肌疾病：肌营养不良症、脊肌萎缩症、重症肌无力等药物诱导的肌病：糖皮质激素、秋水仙碱、氯喹、羟氯喹、他汀类等感染相关性肌病代谢性肌病：糖原、脂肪代谢紊乱、电解质紊乱、甲状腺肌病、线粒体肌病等横纹肌溶解；创伤、药物或中毒肺间质病变---常见并发症组织病理学类型:隐源性机化性肺炎(COP)弥漫性肺泡损伤(DAD)非特异性间质性肺炎(NSIP)普通型间质性肺炎(UIP)肺间质病变---常见并发症临床亚型:急性或亚急性间质性肺炎型:在1个月(急性)或2~3个月内(亚急性)病情急剧进展、恶化(ADA为主）缓慢进展型:干咳、劳力性呼吸困难、偶尔出现呼吸衰竭症状超过6个月缓慢进展型急性或亚急性加重:在缓慢进展型的基础上病情急性加重无症状型:胸部影像学和肺功能检查提示肺间质病变轻微，没有明显的临床症状及爆裂音等体征肺间质病变治疗激素环磷酰胺他克莫司环孢素甲氨蝶呤肺移植肺间质病变治疗病理表现为DAD的患者对于激素免疫抑制剂的反应差，死亡率高。病理表现为C0P和(或)NSIP的患者对治疗反应较好。临床分型为急性型的ILD患者，包括慢性型急性发作的ILD患者----联合治疗（大剂量激素）病理类型为DAD或者临床提示为DAD的ILD患者----大剂量激素、环孢素A(或者他克莫司)以及环磷酰胺的静脉冲击。病理或者HRCT强烈提示病理类型为COP---先用激素治疗，合用免疫抑制剂则不是必需的。临床分型为慢性型的ILD患者:病理类型NSIP:细胞性为主和纤维化为主细胞性为主---大剂量激素及T淋巴细胞抑制剂(他克莫司或者环孢素A)联合为起始治疗；纤维化为主---激素联合环磷酰胺的静脉冲击疗法。临床分型为慢性型的ILD患者:病理类型为UIP----激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。对于局限性、非进展性或无症状型的ILD可以暂缓治疗，进行随访。PM/DM的治疗概括起来讲，PM/DM的治疗主要为病因治疗免疫抑制疗法支持疗法合并症的治疗小结PM、DM的诊断和鉴别诊断非常重要，特别是肌活检的病理表现，最好做免疫组化和多种酶染色。注意排除肿瘤。普遍公认糖皮质激素为治疗本病的首选，应用的原则是早期、足量和长期用药，用激素的同时就用免疫抑制剂。Thankyou