急性脑梗死溶栓

急性脑梗死溶栓2013指南入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生＜3h。年龄≥18岁相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14天内大手术或严重创伤。最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。症状提示蛛网膜下腔出血。最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。有颅内出血史。颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）。活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）。在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除标准：2018指南解读一万个读者就有一万个哈姆雷特经学家看见《易》，道学家看见淫，才子看见缠绵，革命家看见排满，流言家看见宫闱秘事2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE对既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。ⅡaB-NR既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。ⅡbB-NR对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。ⅡaB-NR建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药单药治疗者。因为有证据表明溶栓的获益超过小幅增加的症状性脑出血风险。ⅠA建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药联合治疗者（比如，阿司匹林+氯吡格雷）。因为有证据表明溶栓的获益超过潜在增加的症状性脑出血风险。ⅠB-NR同时具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶与年轻患者0-3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。ⅡbB-NR原有痴呆者，可能从静脉阿替普酶获益。决策时要考虑寿命预期、发病前功能水平，以评估阿替普酶能否带来临床有意义的获益。ⅡbB-NR2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE静脉阿替普酶用于血小板计数＜100000/mm3[译者注：100×109/L]、INR＞1.7、aPTT＞40秒或PT＞15秒者，安全性和有效性未知，不应使用。（如果患者无血小板减少史，在血小板计数获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一旦血小板计数＜100000/mm3[译者注：100×109/L]，即应停止静脉阿替普酶。如果患者近期未使用口服抗凝剂或肝素，在凝血结果获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一旦INR＞1.7或aPTT、PT异常升高，即应停止静脉阿替普酶。）Ⅲ有害C-EO正在服用华法林且INR≤1.7者，在3～4.5h窗内，静脉阿替普酶安全且可能有效。ⅡbB-NR静脉阿替普酶不应当用于近24h内接受治疗剂量低分子肝素者。Ⅲ有害B-NR正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，静脉阿替普酶的效果未得到肯定证实，但可能有害。静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂者，除非化验结果正常（如aPTT、INR、ECT、TT、直接因子Ⅹa活性测定），或近48h内未服用这些抗凝剂且肾功能正常。Ⅲ有害C-EO终末期肾病接受透析者，如果aPTT正常，建议使用静脉阿替普酶溶栓。如果aPTT升高，出血并发症风险增高。ⅠC-LD有潜在出血素质病史或凝血病史者，静脉阿替普酶的有效性和安全性未知。静脉阿替普酶可以个体化考虑。ⅡbC-EO2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE有轴外颅内肿瘤者，静脉阿替普酶很可能建议。ⅡaC-EO有轴内颅内肿瘤者[译者注：颅内肿瘤，按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等；轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等，如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但因在脑实质外，也属于轴外肿瘤]，静脉阿替普酶可能有害。Ⅲ有害C-EO有小或中等大小（＜10mm）未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶是合理的，很可能建议使用。ⅡaC-LD有巨大未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶的有用性和风险未经证实。ⅡbC-LD有未破裂且未处理颅内血管畸形者，静脉阿替普酶的有用性和风险未经证实。ⅡbC-LD近7天内接受过腰椎穿刺者，静脉阿替普酶可以考虑。ⅡbC-EO近14天内有过严重外伤而未累及头部者，静脉阿替普酶可以慎重考虑。需要权衡外伤引起的出血风险与缺血性卒中严重程度及潜在的残疾。ⅡbC-LD2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE近7天内不可压迫的血管接受过动脉穿刺者，静脉阿替普酶的安全性和有效性尚不确定。ⅡbC-LD近14天内接受过大手术者，静脉阿替普酶可以慎重考虑。需要权衡手术部位出血风险与减少神经功能缺损的预期获益。ⅡbC-LD既往消化道/泌尿生殖道出血者，文献报道静脉阿替普酶的出血风险低。此类患者接受静脉阿替普酶治疗可能是合理的。ⅡbC-LD有糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼科疾病史者，静脉阿替普酶的建议是合理的，但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益。ⅡaB-NR当前有恶性肿瘤者，阿替普酶的有效性和安全性未经证实。有系统性恶性肿瘤且有合理的寿命预期（＞6个月）且其他禁忌证（如：凝血异常、近期手术、系统性出血）不存在时，有可能从静脉阿替普酶获益。ⅡbC-LD医生应当了解，毒品是隐源性卒中的原因之一。如果急性缺血性卒中与吸毒有关，无其他排除条件，静脉阿替普酶是合理的。ⅡaC-LD2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE月经期女性，如果没有月经过多，静脉阿替普酶很可能适合。应当提示女性，阿替普酶治疗可能增加月经出血量。ⅡaC-EO近期或活动性月经过多史者，如果没有明显贫血或低血压，静脉阿替普酶可以考虑，因为潜在获益可能超过严重出血的风险。ⅡbC-LD近期或活动性阴道出血史者，如果有明显贫血，在静脉阿替普酶治疗决策前，可能需要请妇科医生急会诊。ⅡaC-EO妊娠患者，如果中度或重度卒中，预期获益超过增加的子宫出血风险，静脉阿替普酶可以考虑。ⅡbC-LD产后早期（分娩后＜14天），静脉阿替普酶的安全性和有效性尚未证实。ⅡbC-LD2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE同时发生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按脑缺血剂量给予静脉阿替普酶，如有指征继以经皮冠脉血管成形术或支架植入术，是合理的。ⅡaC-EO近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。ⅡaC-LD近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右侧或下壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。ⅡaC-LD近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。ⅡbC-LD如果急性缺血性卒中是心脏或脑血管造影操作的并发症，静脉阿替普酶是合理的，参考普通的筛选标准。ⅡaA已知或怀疑有主动脉弓夹层者，静脉阿替普酶可能有害，不应使用。Ⅲ有害C-EO已知或怀疑急性缺血性卒中与颅外颈动脉夹层有关者，在4.5h窗内，静脉阿替普酶安全，很可能建议使用静脉阿替普酶。ⅡaC-LD已知或怀疑急性缺血性卒中与颅内动脉夹层有关者，静脉阿替普酶的有用性和出血风险未知、尚不确定、未经证实。ⅡbC-LD2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE如果患者症状符合感染性心内膜炎，不应当使用静脉阿替普酶，因为颅内出血风险增高。Ⅲ有害C-LD很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶可能是合理的。建议请心脏科医生急会诊。ⅡbC-EO很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶的净获益不确定。ⅡbC-EO很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶可能是合理的。ⅡbC-LD很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶的净获益不确定。ⅡbC-LD很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有心脏粘液瘤，静脉阿替普酶可能是合理的。ⅡbC-LD很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有乳头状弹力纤维瘤，静脉阿替普酶可能是合理的。ⅡbC-LD给药表7.治疗急性缺血性卒中：阿替普酶的给药方法0.9mg/kg（最大剂量90mg），60分钟输完。10%剂量团注，1分钟输完。收入重症监护室或卒中单元监护。如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。测量血压并且神经系统查体，最初2h每15分钟一次，随后的6h每30分钟一次，最后每1h一次直至阿替普酶治疗后24h。如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平（见表5）。推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管，在患者没有它们仍可以安全管理的情况下。静脉阿替普酶后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI。高血压的处理表5.等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理方法*CORⅡb，LOEC-EO除血压＞185/110mmHg之外，患者其他方面都适合急性再灌注治疗：拉贝洛尔10～20mg静脉注射，1～2分钟注完，可以重复一次;或尼卡地平静滴，5mg/h，滴速每隔5～15分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h;当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度；或氯维地平静滴，1～2mg/h，滴速每隔2～5分钟加倍，直到达到理想血压，最大滴速21mg/h；其他药物（如：肼苯哒嗪、依那普利）也可考虑。如果血压没有≤185/110mmHg，不要给予阿替普酶。阿替普酶或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理，保持血压≤185/105mmHg：从阿替普酶治疗开始起，每15分钟测一次血压，连续监测2h；再每30分钟测一次，连续监测6h；然后每1h测一次，连续监测16h。如果收缩压＞180～230mmHg或舒张压＞105～120mmHg：拉贝洛尔10mg，静脉注射，继以静点2～8mg/分钟；或尼卡地平5mg/h，静脉注射，滴速每隔5～15分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；或氯维地平静滴，1～2mg/h，滴速每隔2～5分钟加倍，直到达到理想血压，最大滴速21mg/h。如果血压得不到控制，或者舒张压＞140mmHg，考虑静脉硝普钠。*有共病者可能需要不同的治疗方案。急性冠状动脉事件、急性心脏衰竭、主动脉夹层或子痫前期/子痫可能受益于快速降压。症状性出血的处理表8.治疗急性缺血性卒中时，阿替普酶静脉给药后24h内症状性颅内出血的处理COEⅡb，LOEC-EO停止阿替普酶输注。查血常规、INR、aPTT、纤维蛋白原，查血型，交叉配血。急查平扫CT。冷沉淀（含因子Ⅷ）：10U用10～30分钟输完（1h起效，12h达峰浓度）。如果纤维蛋白原水平＜200mg/dL，可以再次给予。氨甲环酸1000mg静脉10分钟输完；或氨基己酸4-5g静脉1h输完，以后维持剂量为1g/h，直至出血得到控制（3h达峰浓度）。血液科和神经外科会诊。支持治疗，包括血压管理、颅内压、脑灌注压、平均动脉压、体温和血糖控制。血管源性水肿的处理表9.治疗急性缺血性卒中时，阿替普酶静脉给药后血管源性唇舌水肿的处理COEⅡb，LOEC-EO维持气道通畅如果水肿仅限于前舌和唇，不需要气管插管。如果水肿累及喉、软腭