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xx市医学会第届专业委员会委员候选人推荐表编号：（）姓名性别出生年月籍贯技术职称技术职务专业绵阳市医学会会员证号：工作单位单位等级单位地址邮编单位电话手机电话Email传真硕士生/博士生导师掌握何种外语、熟练程度学会任职（包括中华医学会、省医学会、市州医学会、其他学会或协会）：学会名称担（兼）任的职务时间主要学历：起止年月院校名称学位照片主要工作经历：起止年月工作单位职务和技术职称近五年内发表的主要著作及论文：论文题目发表期刊发表日期科研成果及获奖情况：单位意见绵阳市医学会意见单位盖章：年月日单位盖章：年月日