消化道出血

上消化道出血山东省立医院丁敏：系指屈氏（Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段以及来自胰管、胆管的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血。临床主要表现为呕血、黑便及出血引起的全身症状。上消化道出血的概念大量出血：短时间内出血量1000ml以上.出现循环障碍的征象。显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪或粪便呈红色，但无循环障碍的表现。隐性出血：出血量小于50ml。无呕血、粪便中潜血试验阳性。出血的分类轻度：失血量500ml,即占全身总血量的10%-15%；中度：失血量在800-1000ml,即占全身总血量的20%左右;重度：失血量1500ml,即占全身总血量的30%以上。出血程度的分级5-10ml粪便愈创木试验(+)(大便隐血)60-100ml黑粪250-300ml呕血400ml/次可代偿无症状700-800ml全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。1000ml出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa,80mmHg)，脉压差4Kpa(30mmHg)脉博细数(120次/min)。出血程度的判断休克指数=脉搏÷收缩压，正常值0.56休克指数=1，提示有效血循环量丢失20%-30%，失血量800-1200ml.休克指数=1.5，提示有效血循环量丢失30%-50%，失血量1200-1800ml.休克指数=2，提示有效血循环量丢失50%，失血量2000ml.出血程度的判断消化性溃疡（十二指肠球后壁的溃疡）上消化道出血的病因食管胃底静脉曲张上消化道出血的病因急性胃粘膜损害上消化道出血的病因上消化道出血的病因食管和胃肠道肿瘤、血管畸形、贲门撕裂、消化道息肉、口服某些药物等临床表现病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃。呕血颜色：量多、停留时间短—鲜红量少、停留时间长—暗红、咖啡渣样呕血黑粪临床表现病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快。黑粪颜色：肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化铁—黑色粘稠发亮柏油样。呕血与黑粪二者的关系：上消化道出血后均有黑粪，但不一定呕血决定因素：出血部位（分界：幽门）和出血量速度呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和速度有关临床表现失血性周围循环衰竭临床表现最有价值的标准：血容量的减少导致的周围循环衰竭一般表现：头晕、心悸、乏力、心率加快、血压偏低等。休克状态：烦躁不安、神志不清、血压下降（收10.7Kpa,80mmHg）、心率〉120次/分、尿少、无尿。发热：多不超过38.5℃，可3－5天。氮质血症：血中尿素氮升高，大多不超过6.7mmol/L。血象：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、白细胞、网织红细胞。临床表现上消化道出血的早期识别排除各种原因所致的内出血：重症急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、自发性与创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等引起的内出血的鉴别。排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃体切除后吞下血液相鉴别。排除进食引起的黑便禽畜血液引起者、口服骨炭、铁、铋剂和血丹等均出现黑色粪便，也应和黑便区别。警惕老人隐匿出血呕血咯血出血基本病因消化性溃疡，肝硬化食管胃底静脉曲张，急性胃黏膜损害，胃癌等肺结核，支气管扩张症，支气管肺癌，二尖瓣狭窄等出血方式呕出咯出出血先兆恶心，上腹不适或疼痛，头晕、心悸、晕厥咳嗽，喉痒，胸闷气急等出血物性状呕出物棕褐色，咖啡渣样有时混杂食物，常呈酸性，咯出物鲜红色，有泡沫与痰液，常呈碱性出血后情况黑粪痰中带血呕血和咯血鉴别出血的病因诊断消化性溃疡：规律的上腹疼史，并在饮食不当、精神疲劳诱因下并发出血。出血前疼痛加剧，出血后缓解。急性胃粘膜损害：有服用乙酰水杨酸等损害胃粘膜的药物、酗酒史。食管胃底静脉曲张：病毒性肝炎史、慢性酒精中毒史，蜘蛛痣、脾大、腹水。胃癌：中年患者近期出现上腹疼、厌食、消瘦者。全身性疾病：皮肤粘膜的出血。出血是否停止的判断经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏、血压平稳或只呕血一次，在48小时再无继续呕血时，出血可能停止。继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理：①反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。③红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃镜、选择性动脉造影、X线气钡双重造影辅助检查急救治疗(一)一般急救措施1、休息、体位、禁食、保暖、镇静2.准备急救物品3.留置胃管（二）积极补充血容量1、备血、建立静脉通路2.液体的种类和输液量：等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。输血指征为：（1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg，（2）血红蛋白50～70g/L，Hct25%。（3）心率增快（120次/分）。下述征象提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮减小（1℃）；脉搏由快弱转。非静脉曲张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心静脉压恢复正常。3.血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。（三）严密观察病情①呕血黑便情况②神志变化③脉搏血压呼吸情况④肢体温湿度及皮肤及甲床色泽⑤周围静脉⑥准确记录出入量⑦定期复查血常规、血生化⑧监测中心静脉压及心电监护。（四）止血措施1、内镜直视下止血2.药物止血（凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液、奥美拉唑、法莫替丁、垂体后叶素、生长抑素）3.气囊填塞4、选择性血管造影及栓塞治疗5、手术治疗急救治疗心理护理：要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。基础护理：病情观察：脉搏的改变是失血程度的重要指标血压的变化是估计失血量的可靠指标。护理饮食护理患者必须遵守以下原则：（1）急性出血期禁食，出血停止后1~2天采用无渣饮食；（2）禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食物；（3）规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过量；（4）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素且适合肝病的食物，并积极宣传，严格执行。安全护理护理健康教育是以患者和家属为对象，通过有计划有步骤的教育过程，达到使患者增进健康知识，改变不良生活习惯，配合治疗护理，解决患者健康问题的目的．故针对上消化道大量出血常见的病因而言，健康教育是极其重要的.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再出血的危险。饮食指导：合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节.应注意饮食卫生和饮食规律，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食或过冷、过热、产气多的食物，饮料等。注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息.应戒烟戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方，避免长期精神紧张，过度劳累，预防感冒。患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，慢性病者应定期随访。健康教育男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。病例分析是上消化道出血吗？出了多少血？出血停止了吗？什么原因引起的出血？出血量的估计病例分析病例分析韩某，女，53岁，干部，因晚餐进食干硬食物后感上腹不适，继之恶心呕吐，呕出暗红色血液约400ml，内混有血块。出血后患者自感轻微头晕，无出汗、心慌等现象，急来我院急诊科就诊，急诊给予“立止血1kuim,NS20ml+善宁0.1mgiv,5%GNS500ml+善宁0.1mgivdrip维持”于2008/2/1421:45收入院。患者既往乙肝病史十年，肝硬化病史四年。PE:中年女性，急性面容，神志尚清，精神差，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，腹部膨隆，腹水征(+)。入院后：嘱病人绝对卧床休息，床上大便，头偏向一侧，禁食、保暖，建立另一输液通道，验血配血，准备输血。1:20呕暗红色血液，内混有血块800ml。体温38度2:50又呕血600ml，黑便少量，测BP90/60mmhg,3:00呕血800ml,测BP75/60mmhg,病人烦躁不安。4:00仍有呕血便血，测BP70/60mmhg,4:20病人处于嗜睡状态，尚能唤醒，测BP80/60mmhg,5:20测BP100/70mmhg,P100次/分，节律整，脉搏较前有力；7:20病情有所缓解，近小时无呕血黑便现象病例分析病例分析排便异常：暂禁食肛门护理家属指导观察有无再出血防止滥用泻药体液不足建立静脉通路、补液、抽血配血监测生命体征准确记录出入液量呕血、便血时护理活动无耐力环境协助日常生活卧床出血停止适当活动制定活动计划恐惧焦虑热情接待满足需要解释指导介绍同病室病友病例分析知识缺乏：引起疾病的危险因素、建议合理饮食解释疾病发生的过程、治疗过程指导按时服药体温过高密切观察患者的体温变化根据医嘱合理使用物理降温、药物降温，注意观察降温效果基础护理并发症：窒息加强生命体征的监测保证休息呕血时体位床边备抢救器械病例分析1、引起上消化道上出血的原因不包括B。A．胃十二指肠溃疡B．慢性胃炎C．门静脉高压症D．出血性胃炎E．胃癌2、上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是便血取决于D。A．出血部位B．出血速度C．年龄D．出血速度和量E．出血时间3、胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于C。A．胃大弯B．胃底后壁C．胃小弯或十二指肠后壁D．胃体后壁E．十二指肠球部前壁4、男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院。体检：面色苍白，烦躁，血压10/8kpa,心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是A。A．积极开放静脉，补充血容量B．头低位和吸氧C．去甲肾腺素胃管点滴D．应用升压药物静脉点滴E．冰盐水洗胃