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“渐进达标”的治疗策略卫生部北京医院曾昭耆案例1一位82岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发现血压220/110毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了5-6种降压药，血压降至120/80毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物模糊、腿软，不能走路减药，血压回升至140/90毫米汞柱，症状消失出院为什么这样？一种疾病的发生，总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变医生的任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态原则上应该是：早发现，早诊断，早治疗对一些急重病症特别是：猝死、心跳骤停需要争分夺秒因为，脑血流循环停止3秒---头晕循环停止10-20秒---晕厥、抽搐循环停止30-60秒---瞳孔散大循环停止4-6分---脑细胞死亡心脏：冠脉阻断2分即可室速室颤心肺复苏，争分夺秒！A---保持气道通畅B---人工呼吸，吹气C---胸前捶击、按压D---电击复律急症，紧急处理急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染……也需尽快处理一方面是病人对疾病的态度，另一方面是病人机体内部的实际情况其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的但是，了解病人的情况是一个重要环节但还有一些情况，如病人机体对疾病状况的自身调节能力、对某种治疗方式的应答程度、对不同机体内部有病器官和无病器官产生的实际后果，则事先往往难以完全掌握。由于病人机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料实际上，同一疗法或药物的同一剂量，在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩为了避免由于处理失当对病人机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进战略上：积极；战术上：稳步现通过以下事例，讨论在治疗过程中的探索性和“渐进达标”的实用意义１，高血压治疗因为已有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常医生可以根据病人的性别、年龄、收缩/舒张血压值、心率等数据考虑选用药物种类但事实上，由于不同机体对药物的反应可能存在差异，同样剂量的药既可能疗效不满意，也可能降压过多高血压并非短期形成，机体为了防止增高的血压对重要器官内动脉的冲击，已通过自身调节产生一定的适应性，如末梢小动脉的收缩、痉挛……或已有血管壁增厚，管腔狭窄这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者重要器官的血流量，保持在相对平衡的范围如果一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药物本身的毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引起病人重要器官血流灌注减少而产生头晕无力等不适病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达到理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加不适，容易体会到治疗的好处特别是，对血压急剧升高的高血压急症，医生不宜立即使之降到120/80以下，应该在血压脱离危险范围（如160/90）后稳定一段时期，然后视实际情况逐渐降低血压因为这种突然降压可能导致某些重要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转的失明或瘫痪等严重后果值得注意的是，由于高龄老人多有不同程度的动脉硬化，使心、脑、肾等重要器官的血液灌注量原已有所减低，血压随年龄增加是一种代偿，因而所谓120/80为“标准血压”的概念对他们并不一定适用2心绞痛硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康……等）是抗心绞痛的经典有效药物。当前常见的误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地持续用药本类药品的重要缺点是“快速耐药（tachyphylaxis）”对此……早有实验证明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已无效；硝酸甘油静滴3天，疗效已明显减退。正确的用法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，持续用药1-2周即试行停药，如再发，应换其他药。硝酸酯类虽然耐药发生很快，但消失也快，实验证明仅16-20小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛的工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不用药。欣康、德明、易乐定等为消心痛的长效部分（5-单硝基异山梨醇）疗效持续时间较长，但因血药浓度持续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。3早搏早搏虽然属于一种病理情况，但大多无器质性病理基础。其治疗的必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人的主观症状。如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无明显不适，可以不处理；如早搏虽然不太多，但病人症状明显，则应适当治疗。治疗目标是使早搏在一定程度减少，到症状不明显即可，而并非全部消失。基本处理：适当休息，消除诱因（劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡……）。药物：对心率偏快者，可用β阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用镇静解焦虑药。通常补充钾、镁对减少早搏有帮助。若疗效不满意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐渐停药。对一般室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常药可能存在的致心律失常作用。防止药物的毒副作用超过早搏本身的危害性。4,心力衰竭案例2：78岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊查体：不能平卧，血压110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野细湿罗音。诊断：心房纤颤。西地兰0.4毫克小壶滴入，3次后，转为窦律带药：地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋气，再来急诊心电图：窦缓，频发室早是何原因？此病例，用西地兰虽然有效，问题在于后续治疗老年人洋地黄制剂耐受差，特别是在用西地兰基础上，剂量难估计地高辛0.125-0.25毫克/每日，观察原无慢性心衰者，复律后可用β阻滞剂＋钾镁制剂，观察5，糖尿病治疗案例3：男性68岁，体重指数25，糖尿病史8年，长期控制不达标。就诊时空腹血糖11.4mmol/L，餐后2h15.8mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按计算值给予长效胰岛素36单位，第5天空腹血糖5.0mmol/L，餐后2h11.2mmol/L。但患者出现浮肿，尿量仅600毫升/日，尿素氮、肌酐显著升高将胰岛素减为24单位后，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h13.8mmol/L，浮肿消失，尿量复常，尿素氮及肌酐恢复入院时水平什么机理？对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理对一般病例是正确的但是，对某些病程较长，长期血糖控制不达标，并可能存在靶器官损害或其他伴行症的老年患者，则有可能并不合适例如：随着血糖迅速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、肾功能损害的表现其原因是高血糖导致血浆渗透压较高，客观上有一定的利尿作用，使原本存在而临床表现不明显的潜在性心、肾功能损害得以代偿快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引起那些不良反应的主要原因据此，采用减少胰岛素剂量的方法，使血糖下降较缓慢，即避免了那种情况发生。从而提出“分段治疗”或“渐进达标”的治疗建议，以避免上述不良反应6，消化道出血案例4：52岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出血急症收入病房。医生按教科书给予止血药6氨基己酸6克加入5%葡萄糖盐水100毫升静滴，氨甲苯酸0.3克以生理盐水10毫升静脉内缓慢推注病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语，且虽经长期治疗，半年后仍无好转。从这个病例看，可以说，虽然医生的治疗基本正确，但却导致了不良后果，且其后果比较严重消化道出血时，医生希望用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的但出血和凝血是两种对立统一的复杂机制一方面是病人临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况分析原因：医生对出血时患者机体的促凝血功能高估计不足，药物导致外源性高凝状态而诱发脑血栓形成事后讨论，如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许可能避免这种严重后果7，甲状腺功能减低的纠正案例5：54岁男性，因发现甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检查为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除活检证明为良性，但术后半年出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功能检查证实T3、T4降低，TSH明显升高，诊断甲状腺功能减退给予甲状腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功能检查接近正常，但出现可疑心绞痛，未引起重视某日，突发持续胸闷憋气、出汗心电图证实为急性前壁心肌梗死对确诊甲状腺功能减低的患者，原则上应补充甲状腺制剂医生和患者都希望尽快恢复正常但在这种替代疗法过程中，有时会由于给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的现象甚至因而诱发心肌梗死这是因为甲状腺功能减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌的黏液水肿又致使其收缩阻力增大致心脏作功量/耗氧量↑这些异常原本在甲状腺功能低下、基础代谢降低的情况下得以代偿如果替代用药剂量过多，使新陈代谢迅速增高，心脏及全身氧耗量进一步增大，而高脂血症及心肌黏液水肿尚未被消除，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间的矛盾尖锐化小剂量缓慢纠正，容许机体自身逐渐调节，就可以避免上述损害发生8，肿瘤化疗案例6：男性74岁，因痰中带血经胸部X片及CT证明为右上肺癌手术切除后开始进行化疗。一月后CT复查认为情况良好，经治医生认为可以终止化疗但家属不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉的医生加量经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板迅速降低，情况急剧恶化，死亡化疗是治疗肿瘤的有效手段之一，化疗药物杀伤肿瘤细胞虽然有一定的选择性，但不可避免地也会杀伤正常细胞，产生毒副作用，因而剂量十分重要，一般要求按体重/体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细胞的生物活动周期外，其总剂量应既能最大限度杀灭肿瘤细胞，又尽可能减少对正常细胞的损伤从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。特别是在接近总剂量时要谨慎权衡利弊。为此，“渐进达标”也是可取的策略老年人肿瘤有特点勉强增加剂量的结果适得其反对肿瘤是“赶尽杀绝”还是“带瘤生存”？因此应知总剂量都是一个范围分次给予也是为了观察---疗效、毒副反应接近总剂量时要谨慎权衡利弊---渐进达标9，酸硷平衡及水电解质平衡失调案例7：男性31岁，糖尿病8年，用胰岛素治疗。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院神志清楚，血压110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，体温36度，左肺粗罗音血红蛋白138g/L,白细胞14680/mm3,中性80%血生化：Na140mmol/L,K4.5mmol/L,Cl97mmol/L,Urea9.6mmol/L,Cr203.3mmol/L,Glu32.54mmol/L,pH6.89尿糖＋＋＋＋，血清酮体1：16（＋）诊断：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）处理原则补液：先用生理盐水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰岛素：5（1-12）单位/小时电解质：先用NaHCO3,pH至7.10后可加KCl纠正酸中毒：先将pH纠正至7.10-7.20，不宜立即将pH纠正至正常酸硷平衡及水电解质平衡失调超过一定限度，在临床上大多属于危急状态为纠正这些情况，在治疗处理上早有一套严格按生化原理制定的计算公式，但是均注明在实际应用时，先按计算值的1/2或1/3剂量给予医生应该理解“分段给药”的用意原因是，一方面检测结果可能存在误差，另一方面各个患者机体本身的调节能力不完全相同即使初次剂量未能达到完全纠正，可以根据临床表现及检验结果继续补充给药反之，若剂量过多则可能走向另一极端，使病情复杂化其中体现的也是“渐进达标”的原则值