搜索
第1页第四十二章骨与关节损伤病人的护理【大纲】1.骨折概述（1）定义、病因、分类（2）临床表现（3）骨折的诊断（4）骨折的并发症（5）骨折的愈合过程和影响因素（6）急救（7）治疗要点第一节骨折概述一、定义、病因、分类（一）定义：骨的完整性和连续性中断——骨折。（二）病因1.直接暴力：如压砸、撞击、火器伤等。2.间接暴力：着力点以外的部位发生骨折，如从高处坠下足部着地——脊椎骨折。3.肌肉牵拉作用——投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。4.疲劳性骨折——长途行军导致第2、3跖骨骨折。5.病理性骨折——骨肿瘤、骨结核、骨髓炎——骨折。（三）分类1.按骨折端与外界是否相通（1）闭合性：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端与外界不通。（2）开放性：骨折处皮肤或黏膜不完整，骨折端与外界相通，易引起感染。2.按骨折的程度及形态（1）不完全骨折：青枝骨折、裂缝骨折。第2页（2）完全骨折：横形、斜形、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷和骨骺分离等。3.按骨折处的稳定性（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位——如不完全性及横形、嵌插骨折。（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折——如斜形、螺旋形、粉碎性。4.按骨折后时间长短分为（1）新鲜骨折：2周之内。（2）陈旧骨折：2周之前。二、临床表现（一）局部表现1.一般表现疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等。2.骨折专有体征——特别重要！①畸形；②假关节活动（异常活动）；第3页③骨擦音或骨擦感。（二）全身表现1.休克较大或多发性骨折——大量出血和剧烈疼痛——失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。2.发热骨折大量出血后吸收可引起低热；开放性骨折感染发热。三、骨折的诊断1.病史。2.临床表现——特别是骨折专有体征。3.辅助检查（1）X线：确诊。（2）CT：髋臼骨折、脊柱骨折。（3）MRI：脊椎骨折合并脊髓损伤。四、骨折的并发症（一）早期并发症1.休克。2.血管损伤：第4页股骨下1/3、胫骨上1/3骨折——腘动脉；伸直型肱骨髁上骨折——肱动脉。3.神经损伤肱骨干骨折——桡神经；肘关节周围骨折——尺神经、正中神经；腓骨胫骨骨折——腓总神经；第5页脊椎骨折——脊髓。4.内脏损伤。5.感染——开放性骨折易造成，以化脓性骨髓炎多见。6.脂肪栓塞骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内——肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。7.骨筋膜室综合征骨筋膜室内压力增高，使软组织血循障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期症状和体征。第6页常见于前臂和小腿骨折。主要表现：肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀——由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。骨折早期并发症记忆（7=2+3+2,TANG）2-易记：感染、休克；3-损伤：血管、神经、内脏损伤；2-难点：脂肪栓塞、骨筋膜室综合征。（二）晚期并发症1.关节僵硬。第7页2.骨化性肌炎——关节附近骨折。3.愈合障碍——延迟愈合、不愈合或畸形愈合。4.创伤性关节炎——关节内骨折易引起。5.缺血性骨坏死——股骨颈骨折——股骨头坏死。6.缺血性肌挛缩——“爪形手”畸形。骨折晚期并发症记忆（6=2+2+2,TANG）2-骨头：愈合障碍\骨坏死2-关节：关节僵硬\关节炎2-肌肉：肌炎\肌挛缩五、骨折的愈合过程和影响因素（一）骨折愈合过程骨折愈合是一个连续的过程，根据其变化可分为三个阶段。1.血肿机化演进期骨折后，骨折端和周围软组织的出血形成血肿，伤后6～8小时凝血系统被激活，凝成血块，几天后新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，形成纤维组织，由纤维组织将骨折端连接在一起，故又称纤维愈合期，此期大约需要2～3周。2.原始骨痂形成期骨折断端的骨内、外膜增生，血管长入，骨折端形成的骨样组织骨化成新骨，称为膜内成骨，成为内、外骨痂。而骨折端之间和髓腔内的血肿机化形成的纤维组织，转化为软骨，经过增生、钙化而骨化，成为桥梁骨痂，称为软骨内成骨。内、外骨痂和桥梁骨痂三者第8页融合，成为骨折断端的有力支持，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收缩及成角、剪力和旋转力，即达到临床愈合，故又称临床愈合期。此期大约需要4～8周。3.骨痂改造塑形期原始骨痂尚不牢固，不能适应生理需要，肢体的活动和负重，使得在应力轴线的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂不断的被清除，最后使原始骨痂改造为永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕迹已完全消失，达到骨性愈合，又称骨性愈合期。此期约需8～12周。（二）影响骨折愈合的因素骨折愈合——3个先决条件：足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。1.全身——年老、体弱、营养不良、代谢障碍性疾病。2.局部——骨折的部位、类型、程度、治疗与护理不当，骨折端血供不良与周围组织情况差，骨折局部有感染均愈合迟缓或不愈合。六、急救1.抢救生命——首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤。2.防止进一步损伤或污染：临时固定；外露骨端一般不进行现场复位；脊柱骨折——保持脊柱中立位，由3人分别扶托病人的头背、腰臀和双下肢部位，置于脊柱固定架或硬板上抬运。注意！切忌背驮、抱持！严禁弯腰扭腰！第9页颈椎骨折或脱位——专人双手牵引头部使颈椎维持中立位，同时平置病人于硬板上，颈两侧用沙袋固定限制头颈部活动。3.迅速转运。4.开放性骨折：尽早清创，并使用抗生素和TAT。七、治疗原则（一）复位——首要步骤。1.按复位程度分为（1）解剖复位：两骨折端接触面（对位）和两骨折端在纵轴线上的关系（对线）完全良好，恢复了正常的解剖关系。（2）功能复位：两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能恢复正常。2.复位方法（1）手法复位——闭合性骨折最常用。若不能达到解剖复位，功能复位也可以。避免反复操作引起损伤。（2）切开复位复位确切，可以达到解剖复位。缺点：影响愈合、感染、内固定器材折断或不良反应。第10页适用于：手法复位困难、骨折端夹有神经血管软组织的、关节内骨折。（3）持续牵引复位：颈椎骨折、大腿骨折等。皮牵引骨牵引（二）固定1.外固定：小夹板、石膏绷带；2.内固定：接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。第11页（三）功能锻炼1.早期（伤后1～2周）——肌肉舒缩运动为主。2.中期（2～3周后）——关节运动为主。3.晚期（6～8周后）——以重点关节为主的全面功能锻炼。【实战演习】影响骨折愈合最主要的因素是（）A.高龄B.伤口感染C.粉碎性骨折D.血液供应不良E.复位时过度牵引【正确答案】D关于骨折的治疗，下列哪项不正确（）A.止血是骨折治疗的原则之一B.固定是使骨折部位恢复或接近正常的解剖位C.大多数骨折可手法复位D.固定的目的是使骨折部位稳定E.功能锻炼应循序渐进【正确答案】B下列选项中属于骨折早期并发症的是（）第12页A.脂肪栓塞B.愈合障碍C.关节僵硬D.骨化性肌炎E.缺血性骨坏死【正确答案】A下列不属于影响骨折愈合的局部因素的是（）A.局部的血液供应B.感染C.营养不良D.周围组织情况E.骨折的部位【正确答案】C，全身。下列哪项不是骨折晚期并发症（）A.创伤性关节炎B.缺血性骨坏死C.缺血性肌挛缩D.关节僵硬E.骨筋膜室综合征【正确答案】E第二节常见的四肢骨折（1）锁骨骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点（2）肱骨髁上骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点4）护理重点（3）桡骨远端伸直型骨折1）病因病理2）临床表现3）治疗要点4）护理重点（4）股骨颈骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点（5）股骨干骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点4）护理重点（6）胫腓骨干骨折：1）病因病理2）临床表现3）治疗要点（7）四肢骨折病人的护理：1）护理评估2）护理措施一、锁骨骨折（一）病因、病理多为间接外力——锁骨中外1／3斜形骨折。移位明显：警惕臂丛神经损伤。第13页外侧端骨折易合并肩锁关节脱位。（二）临床表现肩部下垂，健侧手托扶患侧肘部。骨折特有体征：畸形、骨擦音。（三）治疗原则1.儿童青枝骨折及成人无移位骨折——三角巾悬吊3周。2.有移位——手法复位，“8”字绷带固定。3.手术——少数，如开放性骨折、合并神经血管损伤。二、肱骨髁上骨折指肱骨内外髁上方约2cm以内的骨折，儿童多见。第14页（一）病因、病理1.伸直型骨折跌倒时肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂传至肱骨下端，引起骨折，骨折远端向后上方移位，近端前下移位，常同时有桡偏或尺偏移位，易合并肱动、静脉及正中神经、桡神经、尺神经损伤。此型最多见。2.屈曲型骨折跌倒时肘关节屈曲位，肘后着地，暴力由肘后下方向前上传导引起骨折。骨折远端向前，近端向后移位，较少损伤血管神经，此型少见。（二）临床表现局部压痛、假关节活动、骨擦音、畸形。1.伸直型：肘后可触及骨折端。2.屈曲型：肘部向后突出并处于半屈位，肘前方可触及骨折断端。（三）治疗原则1.手法复位石膏托固定2.骨牵引3.手术复位内固定第15页（四）护理措施早期：注意患肢桡动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况；晚期：注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩等——伸直型。三、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）发生于桡骨远端约3cm内，老年人多见。（一）病因、病理骨折后远端向背侧和桡侧移位。（二）临床表现——重要！典型——侧面观“餐叉样”畸形；正面观“枪刺样”畸形。第16页Colles骨折——伸直型桡骨下段骨折小结（TANG）远折端向桡侧移位——正面：枪刺样远折端向背侧移位，侧面：银叉样（三）治疗原则1.手法复位外固定。2.手术复位内固定。（四）护理措施应注意患侧手指血运、感觉、活动有无异常。固定期间做手指、肘、肩伸屈活动，拆除固定后进行腕关节功能练习。第17页四、股骨颈骨折多发生于中、老年女性。（一）病因、病理及分类1.病因、病理间接暴力——走路滑倒时，身体发生扭转，力量传到股骨颈发生骨折。易引起血运障碍，发生股骨头坏死或骨折不愈合。2.分类（1）按骨折线部位：（2）按骨折移位程度分为：①不完全骨折；②完全骨折。（3）按骨折线角度：①内收型：远端骨折线与两髂嵴连线的夹角（Pauwells角）＞50°——不稳定；②外展型：Pauwells角＜30°第18页——稳定。【记忆思路】“不怕外展怕内收”。内收——大于50°——不稳定；外展——小于30°——稳定。【Pauwells角快捷记忆TANG】内打我，不稳定，外小三。第19页（二）临床表现患髋疼痛、患肢活动障碍，不能站立和走路，患肢缩短、呈屈曲、内收、外旋畸形，检查见大转子上移。（三）治疗原则1.非手术——无明显移位外展型（＜30°）或嵌插骨折。2.手术——有明显移位、内收型（＞50°）。内打我，不稳定，外小三。第20页五、股骨干骨折多见于青壮年。（一）病因、病理及分类1.病因、病理（1）直接暴力。（2）间接暴力。2.分类（1）上1／3：近折端屈曲外旋外展移位，远折端向上、向后移位。（2）中1／3：向外成角畸形。（3）下1／3：远折端向后移位，容易损伤腘动脉、腘静脉和腓总神经。（二）临床表现局部疼痛、肿胀、功能障碍、畸形，局部压痛、异常活动、骨擦音。强调！出血较多——休克。第21页中下1／3骨折易引起血管神经损伤。（三）治疗原则1.持续牵引、固定（1）皮牵引：3岁以下儿童。（2）骨牵引：成人。2.手术——伴有血管神经损伤或多发性损伤的病人，不宜长期卧床的老年人。（四）护理措施应注意患肢远端动脉搏动及血运、感觉和活动有无异常，牵引期间注意早期进行股四头肌功能锻炼。第22页六、胫腓骨干骨折（一）病因、病理及分型1.病因、病理（1）直接暴力：因胫骨和腓骨下段处于皮下，易发生开放性骨折。（2）间接暴力。胫骨下1／3——血供少，骨折后愈合差。小腿——骨筋膜室综合征（补充：中1／3，TANG）。2.分型（1）胫腓骨干双骨折：最多见，重，并发症多。（2）单纯胫骨干骨折。（3）单纯腓骨干骨折。（二）临床表现短缩或成角畸形，异常活动，骨擦音或骨擦感。如有胫前动脉损伤——足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。如有骨筋膜室综合征，出现相应表现。（三）治疗原则1.非手术第23页（1）手法复位外固定——横形和短斜形。（2）骨牵引——斜