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第1页第二十六章胃、十二指肠疾病病人的护理【大纲】1.解剖生理概要（1）胃的解剖生理（2）十二指肠解剖生理2.胃、十二指肠溃疡的外科治疗（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）常见并发症（5）外科治疗适应证（6）手术方式（7）护理措施3.胃癌（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节解剖生理概要（一）胃的解剖生理入口：贲门；出口：幽门。胃壁从内向外分4层：黏膜层黏膜下层肌层第2页浆膜层胃黏膜腺体细胞的功能：①主细胞——胃蛋白酶和凝乳酶原。②壁细胞——盐酸和抗贫血因子。③黏液细胞——碱性黏液，保护黏膜，对抗胃酸腐蚀。④G细胞（仅胃窦部腺体有）——促胃液素。胃的动脉——在胃小弯和胃大弯分别组成动脉弓。胃的静脉——门静脉。【胃的神经】——交感神经和副交感神经，后者有外科学意义。左迷走神经：在贲门前分出肝支和胃前支（Latajet前神经）；右迷走神经：在贲门背侧分出腹腔支和胃后支（Latajet后神经）。胃前、后支都沿胃小弯行走，并进入胃前、后壁；其终末支在距幽门约3～7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”。第3页为什么消化性溃疡可以选择迷走神经切断术？迷走神经兴奋——促进胃酸分泌；交感神经兴奋——抑制胃酸分泌。（二）十二指肠的解剖生理位于幽门和空肠之间，呈“C”形，分为四部分：1.球部2.降部3.横部4.升部十二指肠的功能——分泌碱性十二指肠液消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶；还能分泌：促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗第4页（一）病因、病理1.病因①主要致病因素：胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损（阿司匹林等）。②幽门螺杆菌。2.病理局限性圆形或椭圆形缺损，直径小于2cm，可深达肌层。若向深层侵蚀——出血或穿孔；幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕——幽门狭窄。（二）临床表现典型：节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡——饥饿痛，进餐后缓解。体检在脐部偏右上方有压痛。第5页胃溃疡——餐后痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重。压痛点：位于剑突与脐间的正中线或略偏左。（三）辅助检查X线钡餐检查——龛影。胃镜——确诊+幽门螺杆菌检查。胃酸测定——十二指溃疡病人做迷走神经切断术前、术后测定胃酸——评估迷走神经切断是否完整。（四）常见并发症1.大出血——最常见2.穿孔3.幽门梗阻4.癌变1.胃、十二指肠溃疡大出血（1）临床表现和诊断：局部：突然大量呕血或解柏油样大便；全身：头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。当失血量＞800ml时——血压降低、出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快等休克现象。第6页实验室检查：红细胞、血红蛋白、血细胞比容，若短期内反复测定可见进行性下降。胃镜——鉴别出血原因和部位。（2）治疗原则：溃疡侵蚀基底血管并致破裂出血后，因血容量减少、血压降低、血管破裂处血块形成等原因，出血多能自行停止；部分可再次出血。大多数——非手术治疗止血，或急诊胃镜止血。手术指征：①严重大出血，短期内出现休克；②经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；③60岁以上，血管硬化，难以自止；④不久前曾发生过类似大出血；⑤同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。术式：胃大部切除术，在病情危急时——贯穿缝扎。2.急性穿孔先是化学性腹膜炎；数小时后细菌繁殖——细菌性腹膜炎。诱因：饮食过量、精神过度紧张或劳累。（1）临床表现和诊断：突然的持续性上腹刀割样剧痛，很快扩散至全腹；伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢湿冷。全身：发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。体格检查：第7页A.腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张，呈“板样”强直；B.肝浊音界缩小或消失；C.肠鸣音减弱或消失。辅助检查：X线：膈下游离气体。腹腔穿刺：抽出黄色混浊液体。（2）治疗原则：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，一般情况好——非手术。非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者——手术。3.瘢痕性幽门梗阻（1）临床表现和诊断：最突出的症状——呕吐，吐宿食，量大，不含胆汁。有腐败酸臭味；呕吐后自觉胃部舒适。腹部检查：上腹胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者——消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。第8页X线钡餐造影——胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜——胃内大量潴留的胃液和食物残渣。（2）治疗原则：幽门附近的溃疡瘢痕组织——幽门狭窄——必须手术！术式：胃大部切除术。若幽门括约肌反射性痉挛、幽门炎性水肿——幽门梗阻者——无须手术。4.癌变（补充TANG）胃溃疡——可癌变（1%以下）。十二指肠溃疡——0。（五）外科治疗适应证A.内科治疗无效的顽固性溃疡；B.胃、十二指肠溃疡大出血；C.胃、十二指肠溃疡急性穿孔；D.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；E.胃溃疡恶变。【手术指征记忆思路TANG】内科无效+4大并发症（六）手术方式1.胃大部切除术——最常用。切除范围：胃远侧2／3～3／4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。胃大部切除术为什么可以治疗消化性溃疡？①切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；②切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；③切除了溃疡的好发部位；第9页④切除了溃疡本身。主要——前3条。（1）毕Ⅰ式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点——重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态——多适用于治疗胃溃疡。缺点——胃肠吻合口张力高。（2）毕Ⅱ式胃大部切除术——在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点：胃空肠吻合张力不大，术后溃疡复发率低。缺点：改变了正常的解剖生理关系，术后胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。2.迷走神经切断术原理：①消除了头相胃酸分泌；②消除了迷走神经引起的促胃液素分泌——阻断了胃相胃酸分泌。第10页（1）迷走神经干切断术：切断左、右腹腔迷走神经干，使肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经的支配。缺点——可引起腹腔器官功能紊乱，如：胃排空延迟、小肠运动减退、顽固性腹泻。（2）选择性迷走神经切断术：在迷走神经前干分出肝支，后干分出腹腔支后切断。优点：避免了其他内脏功能的紊乱；不足：仍可引起胃蠕动的张力减退——弥补：加做幽门成形术或胃空肠吻合术。第11页（3）高选择性迷走神经切断术：仅切断迷走神经分布至胃底、体的分支；保留：肝支、腹腔支及分布至胃窦的“鸦爪”。优点：不会引起胃潴留，不需附加引流手术，保留了幽门括约肌的功能，减少了胆汁反流和倾倒综合征发生的机会。不足：手术操作困难、术后复发率高。【汇总】消化性溃疡手术方式TANG切除范围分类（1）胃大部切除术（最常用）胃的远侧2／3～3／4。毕Ｉ式：将残留胃直接和十二指肠吻合——胃溃疡；毕Ⅱ式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合——十二指肠溃疡。（2）胃迷走神经切断术1）迷走神经干切断术2）选择性3）高选择性（七）护理措施1.术前护理（1）心理护理：增强其对治疗的信心，使病人能积极配合治疗和护理。（2）饮食和营养：择期手术病人饮食应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物。（3）用药护理：按时应用减少胃酸分泌、解痉及抗酸的药物，观察药物疗效。（4）急性穿孔病人的护理：严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压，可减少胃肠内容物继续流入腹腔。输液，应用抗生素，做好急症手术准备。（5）合并出血病人的护理：取平卧位，暂时禁食，输液、输血，按时应用止血药物，观察和记录呕血、便血量和循环血量变化。若出血仍在继续者，应急症手术。（6）合并幽门梗阻病人的护理：非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠正营养不良及低氯低钾性碱中毒。术前3日，每晚用300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。（7）准备行迷走神经切断术病人的护理：手术前测定病人的胃酸，包括夜间12小时分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量，便于手术前后对比，以了解手术效果。（8）手术前常规护理。第12页2.术后护理——主要是术后并发症的护理——多而重要！1）胃出血：表现：从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。处理：多采用——非手术疗法：禁食、止血药和输新鲜血。无效——手术止血。2）十二指肠残端破裂——毕Ⅱ式——为什么？表现——急性弥漫性腹膜炎：右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等。处理——立即手术。3）胃肠吻合口破裂或瘘：早期——明显的腹膜炎症状和体征——立即手术。后期——可形成局限性脓肿或向外穿破而发生外瘘——局部引流、胃肠减压。4）残胃蠕动无力（胃排空延迟）：表现——进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后，突然发生上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。处理——非手术：促胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮）。5）术后梗阻——难，耐心一点。输入段梗阻（急性、慢性）吻合口梗阻第13页输出段梗阻A.输入段梗阻——多见于毕Ⅱ①急性完全性输入段梗阻——闭袢性肠梗阻。典型症状：突发上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。可有休克症状。处理——紧急手术。②慢性不完全性输入段梗阻：由于输入段太长、扭曲，或输入段太短，在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。进食——消化液分泌明显增加，积累到一定量——潴留液克服梗阻，涌入残胃而致呕吐。表现：进食后15～30分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。处理：不能缓解，手术。B.吻合口梗阻表现：呕吐物为食物，不含胆汁。X线：造影剂完全停留在胃内。第14页处理：手术。C.输出段梗阻表现：呕吐食物和胆汁。处理：不能自行缓解，手术。【总结TANG】胃大部切除术后梗阻呕吐物处理输入段梗阻急性完全性食物紧急手术慢性不完全性大量胆汁不能缓解，手术吻合口梗阻食物输出段梗阻食物和胆汁6）倾倒综合征：①早期倾倒综合征——餐后10～30分钟。多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少。第15页同时，肠遭受刺激后释放5-羟色胺、血管活性肽——血管舒缩功能紊乱。表现——低血压：上腹饱胀不适，恶心呕吐、腹泻、肠鸣频繁，可有绞痛；伴有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。持续60～90分钟后自行缓解。处理：调整饮食：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖类、高蛋白饮食。进餐后平卧10～20分钟。预后：——术后半年到1年内能逐渐自愈。怎么彻底记住？——理解【TANG】1早期：餐后半小时内——低血压↓高渗食物（过甜），直接进入小肠↓1.肠道内分泌细胞分泌大量的肠源性血管活性物质2.渗透作用使用细胞外液进入肠腔↓血容量不足，表现为：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白，伴消化道症状↓处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐②晚期倾倒综合征——低血糖综合征。机制：高渗食物迅速进入小肠，快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。第16页表现：餐后2～4小时，心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，虚脱。稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐。2.晚期：餐后2-4小时，低血糖综合征↓含糖食物快速进入小肠↓刺激胰岛素大量分泌↓反应性低血糖，表现为：头昏，苍白，出冷汗甚至晕厥↓处理：低糖高蛋白质饮食，少量多餐；食物中添加果胶——延缓糖的吸收7）迷走神经切断术后并发症：①吞咽困难迷走神经干切断——食管下段运动失调或食管炎。术后1～4个月能自行缓解。②胃潴留原因：胃张力减退。表现：拔除胃管后上腹不适、饱胀、呕吐胆汁和食物。处理：禁食、持续胃肠减压、用温热高渗盐水1日多次洗胃。新斯的明皮下或肌内注射。术后10～14日逐渐自行消失。③胃小弯坏死穿孔原因：手术或胃小弯缺血坏死——溃疡。表现：突发上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎症状。治疗：立即手术修补。④腹泻第17页原因：肠道功能紊乱、胆道和胰腺功能失常，或胃酸低致胃潴留后食物发酵和细菌繁殖。处理：注意饮食或口服抑制肠蠕动药物。重要汇总——