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第二十七章肠疾病病人的护理第一节解剖生理概要大纲1.解剖生理概要（1）小肠的解剖生理（2）阑尾的解剖生理（3）大肠的解剖生理（一）小肠的解剖生理包括十二指肠、空肠和回肠。动脉——来自肠系膜上动脉；静脉——汇入门静脉。（二）阑尾的解剖生理体表投影：脐与右髂前上棘连线中外1／3交界处——麦氏点。阑尾动脉——无侧支的终末动脉——血运障碍时易致阑尾坏死。（三）大肠的解剖生理包括：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。结肠的静脉——经肠系膜上下静脉——门静脉。第二节阑尾炎病人的护理（1）急性阑尾炎1）病因、病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点5）护理措施6）特殊类型急性阑尾炎的特点（2）慢性阑尾炎1）病因病理2）临床表现3）治疗要点一、急性阑尾炎（一）病因、病理1.病因最常见——阑尾管腔阻塞。细菌感染——G-杆菌和厌氧菌。2.病理——【总结TANG】病理改变临床表现急性单纯性阑尾炎炎症只限于粘膜及粘膜下层较轻急性化脓性阑尾炎病变扩展到阑尾壁各层并有小脓肿形成可形成局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾腔内积脓，压力升高使阑尾壁血液循环障碍——坏疽、穿孔弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿化脓、坏疽或穿孔，被大网膜包裹并形成粘连形成炎性肿块块或阑尾周围脓肿——局限转归：①炎症消退；②炎症局限化；③炎症扩散：弥漫性腹膜炎，或引起化脓性门静脉炎、感染性休克。（二）临床表现1.症状典型——转移性右下腹疼痛。穿孔——腹膜炎和麻痹性肠梗阻。盆腔位阑尾炎或出现盆腔脓肿时——大便次数增多、里急后重、黏液便（直肠刺激症状）。较重者——全身中毒症状：体温升高、脉率增快等。如发生门静脉炎——寒战高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。2.体征最重要的体征——右下腹固定的压痛。如腹膜刺激征范围扩大——阑尾穿孔。右下腹触及边界不清、较为固定的压痛性包块——阑尾周围脓肿。3.其他检查（1）结肠充气试验（Rovsing征）：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。（2）腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。（3）闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌——较低。（4）直肠指诊：盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。汇总【TANG】阑尾炎特殊体格检查具体内容意义结肠充气试验一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（＋）协助诊断腰大肌试验左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（＋）阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方闭孔内肌试验屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（＋）阑尾靠近闭孔内肌——较低直肠指诊直肠右前壁触痛盆腔阑尾炎触痛，有波动感盆腔积脓（三）辅助检查1.实验室检查血常规——白细胞计数、中性粒细胞比例增高；盲肠后位阑尾炎累及输尿管时——尿常规：少量红细胞和白细胞。2.影像学检查B超。CT——阑尾周围脓肿。（四）治疗原则1.及早施行阑尾切除术。2.非手术——适用于（重要）：A.早期单纯性阑尾炎B.阑尾周围脓肿（五）护理措施1.非手术治疗及术前护理——3禁止！（TANG）①禁食——减少肠蠕动，有利于炎症局限。②禁用——吗啡或哌替啶；③禁服——泻药及灌肠。2.术后护理——及时发现有无术后并发症A.腹腔内出血B.切口感染C.粘连性肠梗阻D.腹腔脓肿E.肠瘘3.健康指导阑尾周围脓肿病人出院后3个月——再次住院做阑尾切除术。（六）特殊类型阑尾炎的特点——重要！临床特点处理婴幼儿①病史诉说不清；②常无典型的转移性右下腹疼痛，右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张；③发展快且较重，早期即有高热、呕吐、腹泻；④穿孔率高，并发症和死亡率也较高。早期手术老年人①对疼痛反应较迟钝，腹壁肌肉萎缩，主诉不严重，体征不典型；②症状与病理改变不一致，腹痛轻而炎症已很重，体温和白细胞计数升高均不明显，容易延误诊断和治疗；③常合并其他疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，使病情更趋复杂严重；④有血管硬化——易坏死穿孔——腹膜炎。及时手术，同时注意内科疾病的处理妊娠期①腹痛和压痛部位——上移；炎症阑尾刺激不到壁腹膜——压痛、肌紧张和反跳痛不明显；②大网膜不易包裹——炎症不易局限；③炎症刺激子宫——诱发流产或早产。早期——阑尾切除为主；围手术期——加用黄体酮。临产期且并发阑尾穿孔，或全身感染症状严重者——剖宫产术，同时行阑尾切除术。二、慢性阑尾炎（一）病因、病理1.病因大多数——由急性阑尾炎转变而来；少数——开始即呈慢性过程。2.病理阑尾壁纤维化，及慢性炎细胞浸润。（二）临床表现既往急性阑尾炎病史。体征——阑尾部位局限压痛。X线钡灌肠检查。（三）治疗——手术切除。【实战演习】患者男，28岁，上腹痛，发热，恶心4小时后，出现右下腹痛，查体：右下腹固定性压痛，无腹肌紧张及反跳痛，应考虑哪种病理类型的阑尾炎A.单纯性B.化脓性C.坏疽性D.阑尾穿孔E.阑尾周围脓肿【正确答案】A急性阑尾炎非手术治疗的护理措施，错误的是A.半卧位，卧床休息B.禁食C.应用有效抗生素D.确诊后可用哌替啶止痛E.禁用泻药及灌肠【正确答案】D急性阑尾炎非手术治疗的适应证是A.化脓性或坏疽性阑尾炎B.阑尾穿孔并发腹膜炎C.小儿急性阑尾炎D.慢性阑尾炎急性发作E.阑尾周围脓肿【正确答案】E极易发生穿孔的阑尾炎是A.化脓性阑尾炎B.单纯性阑尾炎C.妊娠并发阑尾炎D.坏疽性阑尾炎E.慢性阑尾炎【正确答案】D男性，37岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后9天切口仍未愈合。最可能的原因是A.营养不良B.切口边缘皮肤坏死C.切口感染D.腹胀E.缝线脱落【正确答案】C第三节肠梗阻【大纲】3.肠梗阻（1）病因和分类（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施（7）几种常见的机械性肠梗阻（一）病因与分类（5，总结TANG）1.按原因分3类（1）机械性1）肠壁病变：最常见，如肿瘤。2）肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。机械性肠梗阻——（1）肠壁病变：最常见，如肿瘤。机械性肠梗阻——（2）肠管受压：如肠粘连、疝嵌顿。机械性肠梗阻——（3）肠腔堵塞：蛔虫团、粪石堵塞。（2）动力性麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿或感染等所致。痉挛性：肠壁肌肉异常收缩所致，可见于急性肠炎、慢性铅中毒。（3）血运性由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能通过。2.按肠壁血循环情况分类单纯性：无肠管血运障碍。绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。依据分类3.梗阻部位高位：空肠上段。低位：回肠末端和结肠。4.梗阻程度完全性不完全性5.发展过程快慢急性慢性（二）病理生理1.肠管变化梗阻以上：肠蠕动增加，肠腔积气、积液，梗阻部位越低时间越久，肠膨胀越明显；梗阻以下：肠管瘪陷、空虚或仅存少量粪便。急性完全性肠梗阻——肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔内压力不断升高——最初可致肠壁静脉回流受阻，继而动脉血运障碍，肠管缺血坏死而破溃穿孔；痉挛性肠梗阻——肠管无变化。2.全身频繁呕吐，丢失大量液体，潴留在肠腔内的消化液也已丢失在血管外——严重的脱水、电解质紊乱和代酸。肠壁血运障碍，细菌及其毒素渗透到腹腔内——严重的腹膜炎和中毒——感染性休克。（三）临床表现1.症状——痛、吐、胀、闭。（1）腹痛：机械性——阵发性；绞窄性——持续性，伴阵发性加重。麻痹性——持续性，胀痛。（2）呕吐：高位——早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；低位——迟而少，呕吐物为粪样；麻痹性——溢出性；血运障碍——呕吐物呈棕褐色或血性。（3）腹胀：高位——不明显；低位——明显；麻痹性——均匀性全腹胀；绞窄性——不对称。（4）闭——停止肛门排气、排便：见于急性完全性；不完全性——多次少量的排气、排便；绞窄性——血性黏液样粪便。2.体征（1）全身：单纯性——早期多无；晚期——脱水和代酸——前后对比TANG：幽门梗阻——呕吐——代碱。严重脱水和感染中毒——休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。（2）腹部：单纯性——肠型和蠕动波；腹部轻压痛，无腹膜刺激征；肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；绞窄性——腹部固定性压痛和腹膜刺激征。腹腔内渗液，移动性浊音（＋）。肠扭转——腹胀不对称。直肠指诊——指套染血。麻痹性——全腹膨隆；肠鸣音减弱或消失。（四）辅助检查1.实验室脱水、血液浓缩——血红蛋白值及血细胞比容升高，尿比重增高。绞窄性——白细胞和中性粒细胞明显增加，呕吐物和粪便中有大量红细胞或隐血试验（＋）。晚期——血气：代酸或低钾低氯性碱中毒。2.X线腹平片——多个阶梯状排列的气液平面。绞窄性肠梗阻——孤立、突出胀大的肠袢，或有假肿瘤阴影。3.直肠指诊若指套染血，提示有绞窄性肠梗阻发生。绞窄性肠梗阻特点——怎么记？原创记忆口诀（TANG）补充：机械性-麻痹性【TANG】机械性麻痹性腹痛阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛持续性胀痛呕吐腹胀肠鸣音X线明显（除结肠梗阻外）低位明显，高位不明显亢进梗阻近端部分肠管胀气，液平不明显显著，全腹减弱、消失大、小肠均完全扩张（五）治疗原则——解除肠道梗阻和矫正全身生理紊乱。非手术：禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、纠正体液失调、抗生素等。手术：粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口术。（六）护理措施1.非手术治疗及手术前护理（1）禁食禁饮、胃肠减压，以静脉输液维持体液平衡。胃肠减压如发现有血性液体——绞窄性。休息与体位：卧床休息，生命体征稳定者应采取半卧位，伴有休克的病人应取平卧位或中凹位。（2）病情观察：及时判断绞窄性——前述口诀。1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。3）腹胀不对称，腹部有局限性隆起，或触及有压痛的包块（胀大的肠袢）。4）有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6）经积极非手术治疗，症状、体征无明显改善。7）腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢，且不因体位、时间而改变位置。（3）用药：抗生素。确定无肠绞窄后，可使用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类；禁用：吗啡、哌替啶等镇痛药——掩盖病情而延误治疗。早期下床活动——防止肠粘连。2.手术后护理（1）体位：病人麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，鼓励病人早期活动，有利于肠功能的恢复，防止肠粘连。（2）饮食：术后禁食、继续胃肠减压，禁食期间静脉补充营养，维持体液平衡。保持胃肠减压通畅，观察引流液的性质和量。（3）并发症的观察及护理：严密观察生命体征、腹部症状与体征、伤口敷料及引流液情况。及时发现术后腹腔感染、肠瘘等并发症的发生。3.健康指导（1）术后早期下床活动，防止发生肠粘连。（2）养成良好饮食习惯，多吃富含营养易消化的食物，注意饮食卫生，忌暴饮暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受凉和餐后剧烈活动。（3）出院后有腹痛、腹胀、呕吐等不适时应及时复诊。（七）几种常见的机械性肠梗阻1.粘连性肠梗阻原因：腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物——肠粘连。表现——典型的机械性肠梗阻表现。治疗：首选——非手术！症状加重或有肠绞窄——手术。2.蛔虫性肠梗阻（1）表现：多为不完全性梗阻。2～10岁。脐周阵发性疼痛或呕吐，吐蛔虫或便蛔虫。腹胀——不明显，但可扪及可变形、变位的条索状肿块，肠鸣音亢进。（2）治疗——首选非手术！3.肠扭转小肠扭转——多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病。（1）表现：突发脐周剧烈绞痛，常牵涉腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，早期即可发生休克。腹部检查：有压痛的扩张肠袢。（2）X线——绞窄性肠梗阻。（3）治疗——及时手术！4.肠套叠——多见于2岁以内的儿童，以回肠末端套入结肠最多见。（1）表现：突发剧烈阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样