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第1页第二十九章门静脉高压症病人的护理——难！但可以搞定！TANG1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.门静脉高压症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节解剖生理概要门静脉的重要解剖——234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：主要由3支静脉汇集而成；4：有4个侧支循环。门静脉系统位于2个毛细血管网之间：一端：胃、肠、脾、胰的毛细血管网；第2页另一端：肝小叶内的肝窦。①肠系膜上静脉②肠系膜下静脉③脾静脉门静脉主干第3页门静脉侧支循环“4”（TANG）①胃底-食道下段交通支②直肠下端-肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支记忆技巧TANG一上一下，一前一后。胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。第4页门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG第5页门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG第二节门静脉高压症（一）病因、病理——TANG总结分型常见病因肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫肝内型（95%）窦前型血吸虫病窦后型我国常见：肝炎后肝硬化。窦型肝后型布加综合征、缩窄性心包炎第6页肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶【补充TANG】关于布加综合征肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。病理生理——三个典型改变：①脾淤血、肿大，脾功能亢进；②静脉交通支扩张，突出改变是4处交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；③腹水。第7页（二）临床表现1.脾大、脾功能亢进。脾为什么会大？TANG答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。憋2.呕血和黑便食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；第8页①肝功能损害——凝血功能障碍；②脾功能亢进——血小板减少。——出血不易自止。大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。4.其他①消化吸收功能障碍或营养不良；②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；第9页③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG）（三）辅助检查1.实验室①脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清氨基转移酶及血清胆红素升高等。2.影像学①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影——确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。（四）治疗原则1.非手术为主。2.手术适应症：第10页A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；C.顽固性腹水。3.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗（1）断流术：效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。（2）分流术：门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。脾-肾静脉分流术（TANG）第11页断流，还是分流？（TANG）（3）肝移植。2.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。3.顽固性腹水——肝移植，或腹腔静脉转流术。（五）护理措施1.术前（1）保护肝脏：①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸；②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K；③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。（2）防止出血——重要的细节！①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重；②避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。③一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。（3）分流术前：①术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病；②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。2.手术后护理（1）重点——防止血管吻合口破裂出血：第12页①48小时内平卧位或15°低半卧位；②翻身动作宜轻柔；③卧床1周——禁止过早下床！④保持大、小便通畅。（2）观察和预防并发症：①脾切除术后静脉血栓形成脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。②肝性脑病限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。（3）健康指导：防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。单元回顾——门静脉高压TANG【实战演习】门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是A.手术难度大B.易发生血栓C.不能减轻腹腔积液D.易诱发肝性脑病E.不能纠正脾功能亢进【正确答案】D关于门静脉高压症分流术后护理，下列哪项错误（）。A.使用抗生素控制感染B.禁用吗啡C.低蛋白饮食D.忌食过烫食物E.早期起床活动第13页【正确答案】E门静脉高压症术前护理措施错误的是（）。A.给予低脂、高糖、高维生素饮食B.用酸溶液灌肠C.手术当日常规放置胃管D.凝血障碍者可给予维生素KE.卧床休息避免劳累【正确答案】C患者，男性，45岁，门静脉高压征行脾切除术，术后2周内患者应定期检查（）。A.生命体征B.腹部体征C.肝肾功能D.凝血功能E.血小板计数【正确答案】E，预防脾切除术后——静脉血栓形成。对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是（）。A.垂体后叶加压素静脉滴注B.输新鲜全血C.应用各种止血药物D.三腔两囊管压迫E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服【正确答案】D【补充TANG】三腔二囊管谢谢大家！