初级护师考试辅导-外科护理学第四十五章腰腿痛及颈肩痛病人的护理

初级护师考试辅导外科护理学第1页第四十五章腰腿痛及颈肩痛病人的护理初级护师考试辅导外科护理学第2页【大纲】1.腰椎间盘突出症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施2.颈椎病（1）病因病理（2）分型及临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节腰椎间盘突出症（一）病因、病理1.病因（1）腰椎间盘退行性变。（2）损伤。（3）遗传因素。（4）妊娠。初级护师考试辅导外科护理学第3页2.病理：（1）膨隆型：纤维环部分裂开，表面完整，有隆起。（2）突出型：纤维环完全裂开，髓核突向椎管。（3）脱垂游离型：破裂的椎间盘组织游离在椎管内。（4）Schmorl结节及经骨突出型：髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体骨松质内，或沿椎体间血管通道突向前纵韧带，游离于椎体前缘。初级护师考试辅导外科护理学第4页（选择题）（二）临床表现腰4～5、腰5～骶1是最易发生的部位——非常重要！1.症状（1）腰痛：最多见。一般早期仅有腰痛，可为急性剧烈疼痛或慢性隐痛，当病人腹压增加如咳嗽、喷嚏、排便或弯腰时，可引起疼痛或使疼痛加重。（2）坐骨神经痛：由于突出的组织压迫或刺激坐骨神经引起，多表现为一侧，疼痛从下腰部向臀、下肢、足背或足外侧放射，可伴有麻木感。中央型腰椎间盘突出可为双侧坐骨神经痛，表现为双侧大腿和小腿后侧疼痛。坐骨神经痛可因腹压增加而加剧。初级护师考试辅导外科护理学第5页（3）马尾神经受压：双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。2.体征（1）腰椎侧突：腰椎为减轻神经根受压而呈现的姿势性代偿畸形：髓核突出位于神经根内侧时，腰椎凸向健侧；髓核突出位于神经根外侧时，腰椎凸向患侧。（2）腰部活动受限：以前屈受限最明显。（3）压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射。初级护师考试辅导外科护理学第6页（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：直腿抬高试验——病人平卧，患侧下肢伸直，被动抬高，当抬高至60°以内即出现放射痛（坐骨神经受牵拉）。加强试验——在此基础上，缓慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被动背屈踝关节，疼痛再现。（5）神经系统表现——感觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。腰5神经根受累——患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，第1足趾背伸力下降。骶1神经根受累——外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，足跖屈无力，踝反射减弱或消失。【小结TANG】腰椎间盘突出——神经系统表现腰5神经根受压（突出在L4-5）骶1神经根受压（突出在L5-S1）马尾神经受压①感觉异常小腿前外侧和足背内侧外踝附近及足外侧鞍区②肌力下降趾背伸力足跖屈力肛门括约肌③反射异常踝反射肛门反射（三）辅助检查1.X线平片可显示腰椎间盘退行性改变，如椎体边缘增生和椎间变窄，同时可见腰椎侧突等。2.CT和MRI——MRI能显示脊髓、髓核、脊神经根和马尾神经情况。3.电生理检查——肌电图检查——神经受损的范围。（四）治疗原则1.非手术初级护师考试辅导外科护理学第7页（1）绝对卧床休息：症状初次发作时，即应绝对卧硬板床休息，有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛，以减轻疼痛。一般卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作，以后酌情行腰背肌锻炼。（2）理疗、推拿和按摩：除中央型椎间盘突出外，均可应用理疗、推拿和按摩，有助于缓解肌肉痉挛和疼痛，减轻椎间盘压力。（3）硬膜外注射糖皮质激素：其作用是减轻神经根周围的炎症和粘连。常用醋酸泼尼松龙，每周1次，3次为一疗程。（4）持续牵引：：持续牵引增大椎间隙，减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛，可缓解疼痛。应用骨盆带牵引，重量一般为7～15kg，持续2～3周。也可进行间断牵引，每日2次，每次1～2小时。2.手术指征——非手术治疗无效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者；术式：腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。（五）护理措施1.非手术治疗及手术前护理（1）绝对卧硬板床休息——减轻对神经的压迫，缓解疼痛。卧床3周，之后戴腰围下床活动，3个月内不做弯腰动作。（2）卧位：抬高床头20°，膝关节屈曲，放松背部肌肉，增加舒适感。初级护师考试辅导外科护理学第8页（3）牵引：保持有效牵引，注意病人体位、牵引力线和重量，维持反牵引，防止压疮。（4）活动和功能锻炼：避免弯腰、长期站立或上举重物。2.术后1）搬运：3人搬运，托起肩背部、腰臀部和下肢，平稳同步行动，保持身体轴线平直。2）卧位：术后平卧24小时,禁翻身（压迫止血）；持续卧床1～3周。3）翻身：术后24小时后可翻身，采取2人翻身法。4）并发症的预防①肌肉萎缩——术后1周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼。②神经根粘连——协助病人作直腿抬高活动。5）病情观察：①观察生命体征，并记录。②观察病人下肢皮肤的颜色、温度、活动和感觉。③引流：观察引流液的颜色、性质和量，注意有无脑脊液漏出及活动性出血，如有出血、渗液增多或疼痛加剧，下肢感觉和运动障碍加重及时报告医生处理。引流管一般24～48小时后取出。第二节颈椎病（一）病因、病理1.颈椎间盘退行性变是颈椎病的基本原因，随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退行性变，椎间盘突出，关节囊松弛，颈椎的稳定性降低，并继发椎间关节及其周围韧带变性、增生、钙化，因此对脊髓、神经根、椎动脉或交感神经造成静态或动态的压迫。稳定性降低又促使退行性变，形成恶性循环。2.损伤急性或慢性损伤均可诱发颈椎间盘退行性改变。3.先天性颈椎管狭窄椎管发育异常，当颈椎管矢径小于正常（14～16mm）时，极易引起管内神经组织受压，引起颈椎病。初级护师考试辅导外科护理学第9页（二）分型及临床表现——TANG：①神经根型——最常见②脊髓型——最严重③椎动脉型——最突然④交感神经型——最复杂1.神经根型颈椎病——最常见。颈肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感觉过敏、无力，或有放电样窜痛，当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。头偏向患侧，上肢相应神经根性感觉减退、过敏或感觉异常，肌力下降，腱反射减弱。臂丛牵拉试验阳性：检查者一手扶患侧肩部，另一手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现放射痛或麻木感为阳性——牵拉刺激神经根所致。初级护师考试辅导外科护理学第10页压头试验阳性：病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手按压病人头顶，出现颈部疼痛和患侧上肢放射痛——由神经根受压所致。2.脊髓型颈椎病——最严重！四肢无力，握力弱，精细活动失调，步态不稳，有踩棉花样感觉；病情加重后出现上运动神经元损伤表现：四肢反射亢进，肌张力增强，出现病理征，躯体有感觉障碍平面，并可有括约肌功能障碍。3.椎动脉型颈椎病——最突然！椎-基底动脉缺血症状：颈性眩晕——颈部活动尤其是仰头时引起眩晕，平衡障碍和共济失调，初级护师考试辅导外科护理学第11页甚至猝倒。4.交感神经型颈椎病——最复杂：颈椎不稳定、刺激颈交感神经所致，表现复杂多样：头痛、头晕、耳鸣、听力下降、视物模糊、上睑下垂、面部麻木无汗、心律失常等。小结——各型颈椎病的特点TANG：①最常见——神经根型②最严重——脊髓型③最突然——椎动脉型④最复杂——交感神经型初级护师考试辅导外科护理学第12页（三）辅助检查1.X线可显示颈椎生理前凸消失、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎间孔变窄及后纵韧带骨化等。2.CT或MRI可见椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及颈神经受压，椎动脉局。部受压、梗阻表现。（四）治疗原则1.非手术1）牵引：颌枕带。除脊髓型外均可应用。2）颈托和围领。3）推拿按摩：脊髓型禁用！4）高位硬脊膜外封闭。初级护师考试辅导外科护理学第13页2.手术适应证：A.非手术无效；B.反复发作；C.脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重者。（五）护理措施1.术前1）术前训练：A.前路手术：推移气管和食管训练，以适应术中牵拉气管和食管。B.后路手术：俯卧训练，以适应术中长时间俯卧。2）功能锻炼：颈部锻炼，作前屈、后伸、侧屈和侧转活动。2.术后1）观察伤口出血：可能会形成血肿压迫气管，如出现颈部肿胀、呼吸困难、面部青紫——迅速拆除缝线，去除血肿；如无改善，立即行气管切开。术后常规床旁置气管切开包，以备急需。初级护师考试辅导外科护理学第14页2）观察呼吸：术前训练不够、术中牵拉气管过度或时间过长——气管黏膜水肿——呼吸不畅、呼吸困难——立即通知医生，并做好气管切开手术的准备。3）颈部制动：前路手术都行植骨固定椎体融合，制动十分重要。4）并发症：①颈深部血肿。②植骨滑脱：表现为呼吸困难，面部发绀，尤其在颈部活动后突然发生。③呼吸困难：前路手术最严重的并发症。多数发生在术后1～3日内，可以是出血的血肿，也可以是气管黏膜水肿，或植骨块滑脱引起。3.健康教育——防止颈部突然、用力、大范围活动。【实战演习】腰椎间盘突出症最常发生于（）A.腰1～2椎B.腰2～3椎C.腰3～4椎D.腰4～5椎E.腰5～骶1【正确答案】D患者男性，40岁。腰痛伴左下肢放射痛5个月。脊柱侧凸，左小腿肌肉萎缩，直腿抬高试验（+）。X线示腰5骶1椎间隙狭窄，最可能的诊断是（）A.腰椎间盘突出B.腰椎管狭窄C.腰肌劳损D.腰椎结核E.腰椎肿瘤【正确答案】A以眩晕为主要症状的颈椎病属于（）初级护师考试辅导外科护理学第15页A.复合型B.交感神经型C.脊髓型D.神经根型E.椎动脉型【正确答案】E为了避免诱发下肢放射痛，腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高一般不能超过（）A.60°B.50°C.40°D.30°E.20°【正确答案】A患者女，58岁。双上肢麻木，无力，放电样疼痛，感觉减退。肌力下降，腱反射减弱，压头试验阳性。其颈椎病的类型是（）A.脊神经根型B.脊髓型C.椎动脉型D.交感神经型E.混合型【正确答案】AA.手术治疗B.持续牵引C.推拿按摩D.硬脊膜外封闭E.绝对卧床休息1.脊髓型颈椎病的治疗禁忌2.马尾神经受压的中央型腰椎间盘突出症的治疗是【正确答案】C/AA.减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛B.减轻对神经的压迫，缓解疼痛C.预防肌肉萎缩D.预防神经根粘连E.放松背部肌肉，增加舒适感1.腰椎间盘突出症绝对卧床休息可以2.术后病情允许协助病人做直腿抬高活动可以3.持续牵引增大椎间隙可以【正确答案】B、D、A初级护师考试辅导外科护理学第16页患者男，48岁。1周前抬重物后腰痛，可放射至右下肢，腰部活动受限。体检：腰僵直，屈伸受限，直腿抬高50°加强实验阳性，膝踝反射正常，趾背伸力减弱。1.该患者最可能受压迫的脊神经根是（）A.腰2B.腰3C.腰4D.腰5E.骶1【正确答案】D2.目前最主要的处理措施是（）A.腰部理疗按摩B.骨盆带持续牵引C.绝对卧硬板床休息D.硬膜外注射糖皮质激素E.急诊手术【正确答案】C3.患者经CT证实腰椎间盘突出于神经根的外侧，其腰椎功能性改变是（）A.凸向健侧B.凸向患侧C.前凸消失D.前凸增加E.无侧突出变化【正确答案】B4.如果该患者反复发作1年，症状逐渐加重，其最佳的处理措施是（）A.针灸理疗B.牵引治疗C.手术治疗D.按摩治疗E.腰背肌锻炼【正确答案】C初级护师考试辅导外科护理学第17页