搜索
第1页第三十一章胆道疾病病人的护理【大纲】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.胆道疾病的特殊检查及护理（1）B超（2）X线（3）十二指肠引流（4）CT（5）核素显像扫描3.胆石症和胆道感染（1）概述：1）胆道结石的形成2）结石的部位及类型（2）胆囊结石及急性胆囊炎1）病因病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点5）护理措施（3）胆管结石及胆管炎——同（2）（4）急性梗阻性化脓性胆管炎——同（2）4.胆道蛔虫病（1）病因病理（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施第一节解剖生理概要（一）解剖——十分重要！TANG1.胆囊：底、体、颈。第2页附贴于肝的肝面前缘，呈梨形，约8cm×3cm大小，可容胆汁约50ml。【Hartmann袋】胆囊颈部呈袋状扩大——胆囊结石易嵌顿的部位。2.胆囊管有肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为胆囊三角，其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手第3页术时易误伤的部位。3.肝外胆管——左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。左、右肝管和肝总管：左右肝管在肝门稍下方汇合成肝总管，沿肝十二直肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合。成人肝总管长约2～4cm，直径0.5cm。约有10%的肝管有变异，常见的是附右肝管，独自肝门右侧出肝，可开口于肝管、胆囊管或胆总管，常引起手术中误伤。4.胆总管：长约7～9cm，直径0.6～0.8cm，分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁段。①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段第4页④十二指肠壁内段5.【胆囊三角】——肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区。意义：其中有胆囊动脉、副右肝管穿行——手术易误伤位。【补充TANG】Vater壶腹胆总管壁内段与主胰管汇合成共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。第5页【补充TANG】0ddi括约肌围绕在Vater壶腹周围的环形平滑肌。作用：控制胆总管下端开放，防止十二指肠液反流。（二）生理①胆囊——浓缩、贮存和排出胆汁。②胆道——输送和调节胆汁进入十二指肠。③胆汁的功能：排泄肝代谢产物；乳化脂肪；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。第二节胆道疾病的特殊检查及护理（一）B超——胆道疾病首选。无创，安全、快速、简便、经济而准确。注意：检查前应禁食12小时、禁饮4小时——保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠内容物和气体的干扰。1.胆石症胆囊结石——准确率＞95%；肝外胆管结石；第6页肝内胆管结石。2.鉴别黄疸原因正常直径诊断扩张的标准肝内胆管＜2mm，难以显示能看清肝外胆管＜8mm＞8mm强回声光团伴声影——结石；不均质回声——肿瘤。3.其他A.胆囊息肉。B.胆囊炎。C.胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆管扩张症。D.引导行经皮经肝胆管造影、引流。E.术中B超：直接探查肝内外胆道病变。（二）X线检查1.腹部平片——15%的胆囊结石可显示。2.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）（1）PTC：X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。（2）PTCD：PTC+置管于肝内胆管引流减压。可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。第7页3.ERCP——经内镜逆行性胰胆管造影。显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。第8页4.手术中和手术后胆管造影了解胆管内病变情况。（三）CT不受十二指肠气体遮盖的影响，对胆总管下端病变的显示优于B超检查。（四）十二指肠引流液检查空腹，使用双腔管分别采取胃液和十二指肠引流液。（五）放射性核素显像无创，辐射物剂量小，对病人无损害。可动态观察肝内外胆管和肝病变，有助于黄疸的鉴别诊断。第三节胆石病和胆道感染一、概述胆石病指发生在胆囊和胆管的结石，是我国的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于阻管结石。胆第9页固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。1.胆道结石的形成——大幅精简TANG（1）胆道感染由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染。胆汁内的大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，使可溶性的结合胆红素水解为游离胆红素，后者与钙结合形成胆红素钙，促发胆红素结石形成。虫卵和成虫的尸体也可作为核心形成结石。（2）代谢异常胆汁内的主要成分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，该三种成分按一定比例组成，三种成分的聚合点均落在胆固醇饱和曲线内；其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。2.结石的部位及类型——大幅精简TANG（1）胆固醇结石：多见于于胆囊。X线多不显影。（2）胆色素结石：多见于胆管。X线常不显影。（3）混合性结石：多见于胆囊。因其含钙盐较多，X线常显影。二、胆囊结石及急性胆囊炎（一）病因、病理急性胆囊炎的病因：①胆囊管梗阻：80%由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲；②致病菌入侵；③创伤和化学刺激，如手术、胰液反流。（二）临床表现1.症状饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐、厌食等，重者有畏寒和发热；部分可有轻度黄疸。第10页2.体征右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊；如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限；如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。（三）辅助检查1.血：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。2.B超：胆囊增大，囊壁增厚，可见到胆囊结石影像。（四）治疗原则无症状的静止胆囊结石——可不手术。有症状的胆囊结石——胆囊切除（腹腔镜胆囊切除术）。时机：急性发作后缓解期。局部解剖关系不清、粘连严重——胆囊造口术，好转后再行胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除（五）护理措施【解痉止痛】阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡——？可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。1.心理护理。2.病情观察若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。第11页3.卧床休息取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。4.解痉止痛给阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。5.改善凝血机制给维生素K及保肝药物。6.饮食与输液能进食者，给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，肝功能较好者.给高蛋白饮食；不能进食者，给静脉营养。7.抗感染给予抗生素和甲硝唑等。三、胆管结石及胆管炎（一）病因、病理【病因】A.原发性胆管结石——以胆色素或混合性结石为主，与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关。B.继发性胆管结石——来自于胆囊，以胆固醇结石多见。【病理】1.肝外胆管结石①胆管梗阻②继发性感染③肝细胞损伤第12页④胆源性胰腺炎2.肝内胆管结石＝肝外胆管结石的病理改变＋①肝内胆管狭窄②胆管炎③肝胆管癌（二）临床表现当结石阻塞胆管并继发感染——典型胆管炎症状：【Charcot三联征】腹痛、寒战高热和黄疸。胆道感染之Charcot三联征【TANG总结】表现原因1.腹痛阵发性绞痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌——Oddi括约肌痉挛2.寒战、高热39～40℃，呈弛张热梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散3.黄疸间歇性、波动性结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血第13页【单纯性肝内胆管结石】可无症状，或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛；合并感染时，除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作——胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌。（三）辅助检查1.实验室检查合并感染——白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害——血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增高。梗阻性黄疸——血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。2.B超——胆管内结石影，近段扩张。3.其他——PTC、ERCP。（四）治疗原则1.胆总管切开取石术＋T形管引流，或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术。3.综合治疗：碎石、取石、溶石、引流相结合，中西医治疗相结合。（五）护理措施1.观察并发症（1）术后胆道出血：T形管内引出鲜血、呕血或黑便。（2）急性肝衰竭：精神症状、低钾血症、高热及血压下降。2.T形管的护理目的：①引流胆汁；②引流残余结石；③支撑胆道。（1）如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。第14页（2）保持清洁：每日更换1次外接的连接管和引流瓶。（3）胆汁引流——重要！A.量少——T形管阻塞或肝功能衰竭；B.量多——胆总管下端不够通畅；C.颜色过淡，过于稀薄——肝功能不佳；D.混浊——感染；E.泥沙样沉淀——结石。（4）拔管——重要考点！TANG时间：术后12～14日（2周）指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。①拔管前A.先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状——胆总管通畅，可予拔管。B.X线下经T形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3日即可拔管。②拔管后：A.伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。B.拔管后1周内，警惕胆汁外漏甚至腹膜炎。四、急性梗阻性化脓性胆管炎——急性重症型胆管炎（一）病因梗阻：胆管结石——最常见；第15页化脓：G-杆菌（大肠、变形、产气杆菌；铜绿假单胞菌），厌氧菌。（二）病理胆管完全梗阻——梗阻以上胆管扩张——继发感染，胆管腔内充满脓性胆汁——胆道内压力升高——胆管内细菌和毒素渗出至腹腔淋巴管、逆行入肝窦——肝急性化脓性感染、细菌性肝脓肿、肝细胞坏死。胆小管破裂，与门静脉形成瘘——胆道出血。大量细菌、毒素进入胸导管、血循环——脓毒血症和感染性休克——MODS。（三）临床表现大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或有上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。对本病的诊断，主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联征（Reynolds五联征）即可诊断。第16页【Reynolds五联征】（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例明显升高，中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。2.影像学：B超、CT、MRCP、PTC和ERCP。（五）治疗原则——紧急手术解除胆道梗阻并减压。以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效。（六）护理措施1.手术前护理（1）病情观察：密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。（2）改善和维持营养状态：入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。（3）对症护理1）黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。2）高热时物理降温。3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和镇痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。（4）加强抗休克的护理。2.手术后护理（1）病情观察1）生命体征，尤其是心率和心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。2）观察、记录有无出血和胆汁渗出，包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，量小时表现为柏油样便或粪便隐血；量大时可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医