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第1页第四十三章常见骨关节感染病人的护理【大纲】1.化脓性骨髓炎（急性血源性、慢性）（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施2.化脓性关节炎（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施3.骨与关节结核（1）概述1）病因病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点（2）常见骨关节（脊柱、髋关节、膝关节）结核1）病理2）临床表现3）辅助检查4）治疗要点（3）护理1）非手术治疗和术前护理2）术后护理第一节化脓性骨髓炎1.血源性——身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散；2.创伤后——开放伤或骨骼手术后引起；3.外来性——周围软组织化脓性感染直接蔓延。第2页一、急性血源性骨髓炎（一）病因致病菌——最多见的是：溶血性金黄色葡萄球菌，其次乙型溶血性链球菌。发病部位：胫骨、股骨、肱骨等长骨的干骺端。（二）病理1.早期特点——骨质破坏、死骨形成。大量脓栓、菌栓到达骨干骺端，阻塞小血管，引起骨坏死并化脓——脓肿、骨坏死，形成窦道。第3页2.晚期特点——新骨形成和骨性死腔。病灶周围骨膜炎症充血和脓液刺激产生新骨，包围在死骨之外，形成“骨性包壳”，成为骨性死腔。（三）临床表现多见于儿童（骨骼生长快）。第4页1.局部：患处持续性剧痛及深压痛，患肢局部红、肿、热、痛或波动感，活动受限，脓肿可穿破皮肤形成窦道。2.全身：重！寒战、高热39℃以上。烦躁、惊厥，严重时休克或昏迷。（四）辅助检查1.实验室检查血白细胞及中性粒细胞明显增高（＞90%）；红细胞沉降率加快；血细菌培养（寒战、高热时取血）；局部脓肿穿刺脓液细菌培养。2.影像学检查（1）X线检查：早期X线检查无改变，最少2周后才有所表现。（2）CT：可见脓肿。（3）放射性核素骨显像。（五）治疗原则——早！！！早期诊断，早期治疗是关键。第5页1.抗生素——早期、广谱、联合、大剂量。为巩固疗效，退烧后3周内不要停药。2.支持治疗：为增强抗病能力可少量多次输新鲜血液。3.局部制动——减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位。4.手术时机：抗生素治疗48～72小时无效时。目的：引流脓液控制病变发展。方法：钻孔或开窗。（六）护理措施（1）引流护理：滴入瓶高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm。（2）患肢护理：制动。但制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼——以免肌肉萎缩和关节僵硬。急性血源性骨髓炎重要知识点——原创记忆口诀（TANG）早期诊断选核磁，第6页明确病因需穿刺。抗菌早多大剂量，三天无效手术治。二、慢性骨髓炎（一）病因、病理1.病因急性骨髓炎迁延而来，少数由低毒病菌引起，开始即是慢性过程。2.病理死骨、骨性包壳、死腔、坏死肉芽、窦道及瘢痕。骨骼破坏严重可发生病理性骨折。（二）临床表现静止期：多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。急性发作期：红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片。同时伴有全身感染中毒表现。贫血、消瘦、营养不良。（三）辅助检查1.X线：密度增高的死骨。2.CT第7页（四）治疗原则手术——病灶清除术，消灭死腔、去除死骨和炎性肉芽组织。第8页碟形手术（五）护理措施术前患肢抬高制动——消除肿胀，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。第二节化脓性关节炎（一）病因、病理1.病因致病菌：金黄色葡萄球菌（85%）。侵犯途径：血行播散、直接蔓延或关节开放性损伤。2.病理（大幅精简）①浆液性渗出期②浆液纤维素渗出期③脓性渗出期（二）临床表现多见于体弱多病的小儿。好发于髋关节和膝关节。1.局部关节剧痛、红肿、功能障碍。关节呈半屈位，拒绝活动和检查。如膝关节化脓性炎症检查可出现浮髌试验阳性。第9页2.全身——炎症反应明显。乏力、食欲不振、寒战高热39℃以上，严重感染可出现瞻望、惊厥、昏迷等神经精神症状。（三）辅助检查1.关节腔穿刺抽脓细菌培养（＋）。2.X线。（四）治疗原则1.非手术（1）早期应用有效抗生素。（2）关节腔内注入抗生素。（3）关节腔灌洗——表浅关节。（4）牵引或石膏固定。2.手术（1）关节切开引流术——适用于深在的大关节。（2）关节矫形术——适应于关节破坏严重，功能明显受损的病人。（五）护理措施【关节穿刺或灌洗的护理】第10页关节穿刺：每日1次，抽出积液后，注入抗生素。关节腔灌洗：每日经滴注管滴入含抗生素的溶液2000～3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性为止。停止滴注后，再继续引流几日，无引流液后拔管。第三节骨与关节结核一、概述（一）病因、病理1.病因绝大部分继发于肺结核；少数继发于消化、淋巴、泌尿等系统。2.病理发病部位：脊柱最多见，约占50%，其次是膝、髋、肘关节。演变：单纯滑膜结核或单纯骨结核——全关节结核。晚期可发生病理性骨折或脱位。（二）临床表现以青少年多见。1.全身低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等。2.局部疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。（三）辅助检查1.实验室血红细胞及血红蛋白减少；活动期红细胞沉降率加快。寒性脓肿穿刺抽脓，抗酸染色可查到结核菌。2.X线早期不明显，发病后2个月可显示。3.CT与MRI可早期发现微小病变及X线不易查到的寒性脓肿。（四）治疗原则1.全身治疗第11页（1）支持疗法。（2）抗结核药物：2～3种药物联合应用2年，不可间断。2.局部治疗（1）非手术1）固定制动。2）局部注药。（2）手术1）切开排脓。2）病灶清除术。3）其他：关节融合术、关节成形术和截骨术。二、常见骨关节结核（一）脊柱结核——腰椎最多见。1.病理椎体结核分为以下两型：（1）中心型：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。（2）边缘型：多见于成人，好发于腰椎。椎间盘破坏是本型的特征。【寒性脓肿】椎体破坏后形成伴有干酪样物的脓肿，缺乏急性化脓感染的红热。第12页2.临床表现（1）全身：低热，盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等。（2）局部1）疼痛，可出现放射痛：腰椎结核——放射到下肢；颈椎结核——放射到枕后或上肢；胸椎结核——背部疼痛，可放射到腹部。第13页2）特殊姿势：腰椎结核——拾物试验阳性：腰部僵硬，双手拄腰，头和躯体后倾，抬物时挺腰姿势下蹲。颈椎结核——病人常以双手托腮。第14页3）畸形：脊椎后凸、侧凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸，严重可驼背。4）寒性脓肿和窦道。脓肿破溃后出现窦道，可有分泌物流出。第15页5）瘫痪——脊椎结核的严重并发症。3.辅助检查（1）X线（2）CT（3）MRI：可发现早期病变，脊髓受压情况。4.治疗原则（1）非手术1）全身：抗结核药。2）局部：卧硬板床制动、固定。颈椎结核——枕颌带或颅骨牵引。（2）手术1）脓肿切开。2）病灶清除术。3）矫形手术。第16页（二）膝关节结核发病率占第二位，以儿童及青少年多见。1.病理与前类似。2.临床表现（1）全身：同前。（2）局部：膝部疼痛。膝部肿胀，由于消瘦和肌肉萎缩，细细的下肢，加上肿胀粗大的膝关节，有“鹤膝”之称。为缓解疼痛膝部半屈状，日久成为屈曲挛缩，屈曲畸形，关节半脱位，短缩畸形；寒性脓肿和窦道；病变静止——关节强直。3.辅助检查（1）X线。第17页（2）CT、MRI：MRI检查具有早期诊断价值。（3）关节镜检查——对早期滑膜结核有重要的诊断价值，同时可取病理及镜下滑膜切除术。4.治疗原则（1）全身：同前。（2）局部：A.单纯滑膜结核——关节穿刺抽液，注入抗结核药物；滑膜切除术。B.单纯骨结核——病灶清除术后植骨。C.全关节结核——早期行病灶清除术。（三）髋关节结核儿童多见，单侧居多。1.病理单纯性滑膜结核或骨结核——破入关节成为全关节结核。骨质破坏，出现死骨，形成寒性脓肿。2.临床表现（1）全身：同前。（2）局部：患侧髋部疼痛，活动加重，休息减轻，重者跛行。疼痛向膝部放射，患儿常有夜啼，并诉膝痛，很易误诊。晚期于腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿，可见窦道。可发现病理性脱位。髋关节结核——脱位——屈曲内收内旋髋关节结核——屈曲内收内旋＋下肢不等长第18页【两个试验：重要！】1.“4”字试验病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在对侧髌骨上，检查者用手下压患侧膝部，膝部不能接触床面为阳性。2.托马斯征（Thomas征）病人仰卧硬桌上，检查者将病人健侧髋膝屈曲，使膝部尽量贴近前胸，患侧下肢不能伸直为第19页阳性。【小结】腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆【口诀TANG】拾物您得先弯腰，拓宽思路向前进！3.辅助检查（1）X线。（2）CT、MRI。4.治疗原则（1）全身：抗结核药。（2）局部：A.单纯滑膜结核——关节腔穿刺注入抗结核药物。第20页B.单纯骨结核——病灶清除术。C.全关节结核——病灶清除术。晚期同时行关节融合术。D.病变已静止，关节纤维性强直，稍有活动出现疼痛——关节融合术或全关节置换术。截骨术矫形。三、护理【术后】1.继续抗结核药最少3～6个月。2.并发症的护理（1）截瘫：搬动病人或翻身时，保持身体动作一致，颈椎有专人牵引保护。（2）关节僵硬。（3）气胸：胸椎结核手术可引起气胸——吸氧，行胸腔闭式引流。（4）石膏综合征。【实战演习】下列关于急性血源性骨髓炎的描述，哪项是正确的（）A.最常见的致病菌是溶血性链球菌B.患者早期无寒战高热，后期才出现C.常见于成人D.发病后不易发生病理性骨折E.X线检查2周后才有所发现【正确答案】E急性血源性骨髓炎的好发部位是（）A.骨端B.骨骺C.骨髓腔D.骨干E.干骺端【正确答案】EA.拾物试验阳性B.Thomas征阳性C.压头试验阳性D.直腿抬高试验阳性E.杜加试验阳性1.髋关节结核病人（）2.肩关节脱位病人（）3.腰椎结核病人（）【正确答案】B/E/A