抗凝药物合理应用

山东省立医院临床药学科张雅慧2015.9.19抗凝药物临床合理应用（动脉-高流速、静脉-低流速）血小板血流动脉TMPGI2血流血小板静脉凝血系统血栓形成机制静脉肺动脉栓塞(PE)•血凝块移行至肺脏并发生嵌顿•大多数血凝块为深静脉血栓深静脉血栓(DVT)•是下肢深静脉中形成的血栓•风险因素包括:•血管损伤•血流淤滞•血液高凝状态动脉•房颤(AF)可引起血栓形成，然后移行到脑部•AF使发生中卒中的风险上升卒中DVT+PE=静脉血栓栓塞性疾病(VTE)急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛以及心梗MI–凝血系统激活参与此过程急性冠脉综合症血栓形成是很多疾病的重要环节传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径内源性途径外源性途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋白DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa(XaIIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s抗凝药物直接间接口服非口服VK拮抗剂重组水蛭素比伐卢定阿加曲班肝素类低分子肝素类磺达肝癸钠利伐沙班阿哌沙班达比加群酯多靶点单靶点常见抗凝药物外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426肝素组织因子抗凝血酶III内源性凝血途径肝素类抗凝机制外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426戊糖组织因子抗凝血酶III内源性凝血途径肝素类抗凝机制普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性低分子肝素（LMDH）平均分子量4000-5000d抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性肝素类抗凝药物的作用机制示意图ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175肝素类的药效学特征特征普通肝素LMWH磺达肝癸钠分子量15kDa4~6.5kDa1.7kDa抗因子Ⅹa/Ⅱa1:12~4:1只作用于Ⅹa与血小板结合能力强弱极弱与血浆蛋白结合能力强弱极弱鱼精蛋白解救作用显效作用不明显无临床监测需要一般不需要不需要苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，2010:522商品名药品名称规格抗Xa/IIa比值T1/2（h）作用持续时间肝素钠2ml:12500U1：113~4克赛依诺肝素钠0.6ml:6000AxaIU4：13~510~24速碧林低分子肝素钙0.4ml:4100AXaIU2~4：13~410~24齐征低分子肝素钠0.4ml:5000IU2~4：13.510~24安卓磺达肝癸钠0.5ml∶2.5mg—17肝素类的药动学特征•不同的商品制剂其生产工艺不同，抗Ⅹa活性特点及其生物利用度、t1/2等药动学特点不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品说明书，且不同类别的低分子肝素不等效，同一疗程中不能互换！外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426组织因子华法林内源性凝血途径华法林作用机制华法林作用机制达峰时间（h）48~72血浆蛋白结合率（%）98～99半衰期（h）10～60代谢肝脏（CYP2C9）排泄肾脏华法林药学特征起效缓慢治疗窗窄与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响•预防及治疗：口服第1～3天3～4mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量每天2.5～5mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达2～3）华法林的用法用量对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。不足：需频繁监测INR影响因素多依从性差.华法林临床应用特点优势：服用方便疗效确定价格低廉新型口服抗凝药(NOACs)作用机制XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）口服IIa因子抑制剂达比加群（Dabigatran）18单靶点（IIaorXa）NOCAs的药学特征达比加群酯利伐沙班达峰时间（h）0.5~22~4血浆蛋白结合率（%）34～3592～95半衰期（h）12～145～9代谢P-pg，酯酶，不经P450代谢肝脏：P450、P-pg排泄肾脏85%肾脏1/3，肝脏2/3利伐沙班的用法用量适应证用法用量疗程预防膝关节或髋关节置换术后静脉血栓形成每次10mg，一日1次膝关节12天髋关节35天治疗DVT或预防复发每次15mg，一日2次前21天每次20mg，一日1次22天和以后（3个月）预防AF脑卒中和全身性栓塞每次20mg，一日1次长期用药达比加群酯的用法用量•两种规格：150mg，110mg成人：150mgbid存在出血风险：年龄大于75岁，中度肾功能不全、抗血小板药物联合治疗等：110mgbid80岁及以上老年人：110mgbid药物评价时应注意哪些问题？相似的药物，不同的适应证和推荐级别依诺肝素（克赛）那屈肝素（速碧林）低分子肝素（齐征）磺达肝癸钠（安卓）预防静脉血栓栓塞性疾病√√√√治疗已形成的深静脉栓塞√√√治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗√√√√血液透析体外循环中√√√STEMI√√肝素类药物的适应证达比加群利伐沙班NOACs(NewOralanticoagulants)NOACs(NewOralanticoagulants)利伐沙班达比加群ACCP9指南：1.VTE不同抗凝治疗阶段与药物选择KearonCetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S对于急性DVT或PE，推荐初始注射抗凝治疗(1B)或利伐沙班。对于近端DVT或PE，推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝(1B)对于首发无诱因的近端DVT或PE患者，如低至中出血风险，推荐持续抗凝(2B)对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝(1B；如高出血风险2B)推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B)中国血管外科杂志(电子版)2013年3月第5卷第1期ChinJVascSurg(ElectronicVersion)，March2013，Vol5，No．12.DVT治疗领域3.房颤卒中预防领域1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253•与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便•与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生•NOACs无需监测INR•鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的相似的药物，特殊人群中应用不同特殊人群---肾功能不全肌酐清除率（ml/min）≤1520≥x＞1530≥x＞2050≥x＞30＞50达比加群酯不推荐使用无需剂量调整监测肾功无需剂量调整利伐沙班禁用慎用无需剂量调整磺达肝癸钠禁用预防静脉栓塞：1.5mgqdUA/NSTEMI和STEMI：无需调整无需剂量调整低分子肝素钙（速碧林）避免应用，如用剂量减少25%-33%接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗禁用剂量减少25%-33%无需剂量调整依诺肝素（克赛）2000AxaIUqd无需剂量调整华法林无需调整剂量特殊人群中的使用•肝功能不全–LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整–利伐沙班–禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者–达比加群酯–房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推荐这部分人群应用–华法林–禁用于严重肝功能不足及肝硬化•既往有HIT病史患者–禁用肝素及LMWH–可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠–不能与血小板因子4结合–不与来自Ⅱ型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应特殊人群中的使用品名注意事项依诺肝素≥75岁老年人需在用药前评价肾功能低分子肝素钙磺达肝癸钠接受重大手术时，≥75岁老年人应严格遵守首次给药时间（术后6~24小时）华法林≥80岁、体型较瘦、联用多种药物的老年患者应根据INR值减量使用利伐沙班剂量根据出血风险、肾功能及全身状态决定，大多数情况下无需调整特殊人群中的使用相似的药物，用药过量时处理方式不同•肝素&LMWH——鱼精蛋白–肝素：1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素–依诺肝素（克赛）•8小时内，鱼精蛋白100抗肝素单位可中和低分子肝素100AxaIU•8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每100AxaIU的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白50抗肝素单位•后12小时以上，则不需要注射鱼精蛋白–低分子肝素（速碧林）•0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素–低分子肝素（齐征）：1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品药物过量时的解救鱼精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素单位商品名药品名称规格中和比例（鱼精蛋白：肝素类药物）1支药物所需中和用鱼精蛋白量肝素钠注射液2ml:12500U1mg：150U肝素83.3mg（8.3ml）克赛依诺肝素钠0.6ml:6000AxaIU少于8h：100抗肝素单位:100AxaIU；8-12h:50抗肝素单位:100AxaIU12h以上无需中和少于8h：60mg（6ml）8-12h:30mg（3ml）速碧林那曲肝素钙0.4ml:4100AXaIU0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素26mg（2.6ml）齐征低分子量肝素钠0.4ml:5000IU1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品31mg（3.1ml）•华法林–Vitk1•磺达肝癸钠(安卓)–外科止血、血液置换，输注新鲜血浆以及血浆置换•利伐沙班–用药过量：活性炭；–出血：停药，对症处理，重组因子Ⅶa•利伐沙班–停药，对症处理，重组因子Ⅶa、凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ药物过量时的解救可能的药物相互作用药物相互作用品名注意事项肝素类NSAIDs、右旋糖酐40、糖皮质激素利伐沙班CYP3A4和P-gp抑制剂：吡咯类抗真菌药达比加群酯P-gp抑制剂、诱导剂，SSRIs、决奈达隆华法林药物、食物•从传统抗凝药华法林向NOACs过渡，需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点。•当国际化标准比值（INR）小于2.5时即可直接开始应用NOACs；若INR大于2.5，则需待INR降至2.5（降至2.0更佳）以下再考虑开始使用NOACs。•使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到NOACs抗凝•NOACs向华法林过渡时，二者需重叠应用直至INR达到目标值才能停NOACs，一般需5~10天。治疗中的药物转换经济性有效性安全性依从性选择哪种药物？