病毒性肝炎

病毒性肝炎VIRALHEPATITIS陕西中医学院传染病学教研室概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组传染病。•多种肝炎病毒•多种传播途径•发病机制复杂•病理改变多样•临床类型繁多•疾病转归不一病毒性肝炎病原学甲型肝炎病毒(HAV);乙型肝炎病毒(HBV)丙型肝炎病毒(HCV);丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒(HEV)庚型肝炎病毒(HGBV-C/HGV)输血传播病毒(TTV)病毒性肝炎(病原学）甲型肝炎病毒(HAV）抵抗力：强：25℃30天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月耐热：56℃30分、60℃12小时部分、煮沸5分灭活耐酸：pH3.0病毒性质稳定对化学消毒剂和紫外线照射敏感：易感动物：狨猴、黑猩猩细胞培养：灵长类上皮和纤维母细胞（不引起细胞病变）病毒性肝炎(病原学）病毒性肝炎(病原学）P1P2P35’NC3’NCCodingregion;Openreadingframe(ORF)VP4VP2VP3VP12A2B2C3A3B3C3D多聚蛋白功能蛋白TranslationCleavageStructureproteinsNonstructureproteins甲型肝炎病毒（HAV）•Genomestructure•Genevariation◊变异小，各病毒株之间同源性80%，◊HAV有7个基因型;人类HAV有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ基因型•Serotype：只有一个抗原抗体系统乙型肝炎病毒（HBV）病毒学分类:Hepadnaviridae,Orthohepadnavirus:HBV,WHV,GSHVAvihepadnavirus:DHBV病毒结构和大小:Env（HBsAg;大,中,小)Dane’sparticle42nmHBcAgCoreDNAPHBV-DNA病毒性肝炎(病原学）乙型肝炎病毒(HBV)病毒的基因组HBV基因组又称HBV-DNA,由3200bp组成,为环状部分双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区(Openreadingframe;ORF)SPreS1,Pre-S2,S(PreS1,Pre-S2,PHSA-R,S)CPre-C,CORFs(HBcAg,HBeAg)PDNAp(DNAp)XXgene(HBxAg)病毒性肝炎(病原学）乙型肝炎病毒（HBV)HBV的抵抗力强,能耐受60℃,4h;煮沸10min;一般浓度的消毒剂血清中30℃∽32℃,保存6个月;-20℃可保存15年60℃,10h;高压蒸气消毒病毒性肝炎(病原学）易感动物黑猩猩无满意的细胞培养体系丙型肝炎病毒（HCV)●抵抗力较强，1000C，5分钟；600C，10小时;10%∽20氯仿;1‰甲醛可灭活病毒●黑猩猩是唯一敏感的动物，无理想的细胞培养系统病毒性肝炎(病原学）CE1E2/NS1NS2NS3NS4aNS4bNS5aNS5bIRES核心蛋白Capsid包膜蛋白EnvelopeproteinsNS2a/P7Zn++蛋白酶Zn++protease丝氨酸蛋白酶SerineproteaseRNA螺旋酶RNAHelicase？IFN耐药性?IFNResistance?(ISDR)RNA多聚酶RNA-dependantRNApolymeraseHCV基因结构和功能示意图：宿主蛋白酶：丝氨酸蛋白酶：Zn++蛋白酶病毒性肝炎(病原学）5’NC3’NC丁型肝炎病毒(HDV)●HDV是一种缺陷病毒,必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制.表达抗原及引起肝损害●易感哒动物:黑猩猩和美洲土拨鼠●抗原抗体系统:抗原:HDAg抗体:HDIgM,HDIgGHDV-RNA存在于血清或肝组织中,诊断HDV感染最直接的依据病毒性肝炎(病原学）病毒性肝炎(流行病学）病毒性肝炎流行病学传染源：甲肝－急性病人和亚临床感染者乙肝－乙肝病人和病原携带者传播途径：甲肝－粪－口途径乙肝－血液母婴性接触体液易感人群：人群普遍易感甲肝—儿童青少年乙肝－青壮年病毒性肝炎流行病学流行特点：⑴甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴发流行。秋冬季多见,全年可见散发病例.易感和高发病率人群:以6个月～学龄期（10岁）儿童多见。⑵戊型肝炎：我国部分地区因水污染造成流行,全国各地均有散发病例。雨季,洪水后流行、全年可见散发病例;儿童多为隐性感染;成人多为临床性感染;免疫力不持久病毒性肝炎(流行病学）病毒性肝炎发病机制病毒性肝炎(发病机制)病毒性肝炎病理解剖慢性肝炎的分度病理学标准分度组织病变轻度A汇管区炎症(G1),汇管区纤维化,芒状纤维(S1)轻度B出现界面炎症(G2),可有少数纤维间隔形成(S2)中度桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱(G3及/或S3)重度多小叶融合性坏死、结节(G4和/或S4)病毒性肝炎(病理）病毒性肝炎的临床表现潜伏期：A,30d(5-45d)B,70d(30-180d)C,50d(15-150d)E,40d(10-70d)病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点•甲、戊型急性肝炎:①起病相对较急,有明显发热等感染症状②急性黄疸型肝炎相对较多,戊型肝炎黄疸较深,病情较重,特别是妊娠后期和老年人③不转化为慢性肝炎•乙、丙丁型急性肝炎①起病相对较慢,无明显发热等感染症状②黄疸发生率相对较低③可转化为慢性病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现慢性肝炎•在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎•肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者•病情轻重不一,可分为轻、中、重度•可伴有肝硬化病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现重型肝炎五种肝炎病毒均可引起重型肝炎,以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见重型肝炎的临床特点:基本条件:进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力,PTA40%病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现各种重型肝炎临床特点的比较急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎2周内出现极度乏急性起病,15天∽24临床表现同亚急性力,消化道症状明显周出现重型肝炎表重型肝炎迅速出现Ⅱ度以上现有慢性肝病的病史,肝性脑病,肝脏缩脑病型:首先出现临床症状和体征,小,PTA40%Ⅱ度以上肝性脑病实验室指标改变者腹水型:首先出现腹水及相关表现者病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现重型肝炎的临床分期早期:符合重型肝炎的诊断的基本条件,无并发症中期:符合重型肝炎的诊断的基本条件,有Ⅱ度肝性脑病,或明显腹水,出血倾向(出血点或瘀斑)晚期:有难治性的并发症:肝肾综合征;Ⅱ度以上肝性脑病;消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑);严重感染;难以纠正的电解质紊乱;PTA20%病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现淤胆型肝炎临床特点:明显的皮肤巩膜黄染,有阻塞性黄疸的临床表现实验室指标的改变(皮肤搔痒,大便颜色变浅;DBIL/TDIL60%;尿胆红素阳性,尿胆原阴性;γGt,AKP明显升高)无明显消化道症状和乏力主要鉴别诊断:重型肝炎:消化道症状重，全身一般状况差肝外阻塞性黄疸:临床特征主要依靠影像学检查病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现各型肝炎临床转归急性肝炎•急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化,个别可转化为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高,10%∽20%,最高达39%•急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归:痊愈；慢性肝炎；重型肝炎病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现急性丁型肝炎的临床转归•急性HDV与HBV同时感染(CoinfectionofHBVandHDV)急性起病,有HBV和HDV急性感染的标志物疾病转归呈良性经过,慢性转化率约5%,•HDV与HBV的重叠感染(HBVandHDVSuperimposedinfection;HDVandHBVsuper-infection)在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV使病情加重,甚至成重型肝炎慢性转化率高,约70%病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的临床表现各型肝炎临床转归慢性肝炎病毒感染:•无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动者,预后良好,一般不会发展至肝硬化•反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份(30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎:预后差,病死率达70%以上淤胆型肝炎:预后良好,慢性者可至胆汁性肝硬化病毒性肝炎(临床表现）病毒性肝炎的实验室检查肝脏受损的相关检查一.肝功能检查AST/ALT:•肝脏炎症活动最敏感的指标.与肝坏死的严重程度不成正比•AST/ALT增加,说明肝脏病变较明显,或有慢性肝炎肝硬化.血清蛋白(Serumproteins;SP):•白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置,见于慢性肝炎肝硬化.病毒性肝炎(实验室检查）病毒性肝炎的实验室检查肝功能检查血清和尿胆色素•血清总胆红素:血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死,其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝炎患者TBIL≥171μmol/L.•尿双胆检测:尿胆原与尿胆红素均增加.病毒性肝炎(实验室检查）病毒性肝炎的实验室检查二.与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标●血清胆色素:肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差●凝血酶原活动度(PTA):降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.●胆碱酯酶活性:降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.●血清白蛋白:降低程度与肝功能衰竭程度成正比病毒性肝炎(实验室检查）病毒性肝炎的实验室检查三.肝纤维化相关血生化指标Hyaluronicacid(HA)ProcollagenⅢpeptide(PⅢP)CollagenⅣ(C-Ⅳ)Laminin(LN)病毒性肝炎(实验室检查）病毒性肝炎的实验室检查三.肝活组织病理学检查:是诊断病毒性肝炎的金标准,能准确的病理分型和肝纤维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒.四.影像学检查:超声检查:对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值.CT,MRI:尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查,但对肝癌的诊断价值较大.病毒性肝炎(实验室检查）病毒性肝炎的实验室检查病原学检查一.甲型肝炎◊血清标志物:抗HAVIgM.抗HAVIgG.◊病毒学检查：粪便中HAV颗粒（免疫电镜）粪便中HAV抗原粪便中HAVRNA病毒性肝炎(实验室检查）七病毒性肝炎的实验室检查(Laboratorydetectionofviralhepatitis)二.乙型肝炎●血清标志物血清免疫学标志物:常用的有HBsAg,HBeAg,抗HBcIgM，抗HBs,抗HBe,抗HBc血清分子生物学标志物:HBV-DNA(斑点杂交,PCR)●肝组织病原学检查肝组织免疫组化技术:可检查肝细胞内HBsAg,HBcAg,HBeAg肝组织分子生物学检查:HBV-DNA(原位杂交;原位PCR和/或原位杂交)病毒性肝炎(实验室检查）病毒性肝炎(病原学）乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus;HBVHBsAg/抗HBs系统HBsAg:HBV感染的证据,不代表病毒复制血清型：10个亚型，主要有adr,adw,ayr,ayw抗HBs:HBV感染后唯一的保护性抗体乙型肝炎病毒HBeAg/抗HBe系统HBeAg:是HBVDNA复制时产生的一种可溶性蛋白,是临床上最常用的反映HBV复制的指标.抗HBe的临床意义:•HBV感染康复的表现,常伴有抗HBc和/或抗HBs的阳性,肝功能正常,无症状.•HBVPreC基因变异,常致肝炎病程的慢性化,病情活动,甚至重型肝炎.通常有HBsAg和HBVDNA阳性.•HBVDNA与肝细胞DNA整合:见于抗HBe持续(2年)阳性的患者,常伴HBsAg阳性,但无HBV复制指标.病毒性肝炎(病原学）乙型肝炎病毒HBcAg/抗HBc系统HBcAg：肝细胞内和HBV病毒颗粒中，阳性表明HBV复制活跃。抗HBc：低滴度：过去感染的标志，窗口期高滴度：HBV复制活跃IgM抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急性活动期，慢性HBV感染