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北京大学第三医院麻醉科王军写在课前的话临床急症常见患者出现呼吸困难，造成急性缺氧，危及生命。如何快速恢复机体供养，是抢救患者的关键步骤。本课件就如何建立人工气道，改善缺氧状态进行详细阐述，旨在帮助医务人员能针对不同缺氧情况，选择有效的人工气道建立方法，迅速恢复机体氧供，为挽救患者生命提供有力支持。何谓人工气道？包括哪几种类型？有何适应症和禁忌症？一、人工气道的概述（一）人工气道的概念与范畴人工气道是指为保证气道通畅，在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。人工气道技术上可分为确定性和非确定性两种：1、确定性气道是指能保证可靠的有效通气，并适合长时间使用。患者气管内插管和气管切开均属于该类气道。2、使用其他方法建立的人工气道，形式为非确定性人工气道。（二）人工气道建立的适应征和禁忌证1、人工气道建立的适应证（1）短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。（2）呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。（3）紧急保护气道，防止可预见的影响气道通畅性的因素。2、临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括（1）深昏迷。（2）呼吸衰竭或呼吸停止。（3）心跳骤停。（4）严重气道痉挛。（5）气道异物梗阻。（6）镇静剂或麻醉剂作用。（7）颅脑及颈部外伤。（8）误吸或有误吸危险。（9）大量难以控制的上呼吸道出血。（10）急性上呼吸道梗阻等。3、人工气道建立的禁忌证建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。二、非确定性紧急人工气道技术常见非确定性紧急人工气道技术：手法开放气道、口咽和鼻咽通气管、面罩加简易呼吸器、喉罩、气管食管联合通气管。（一）手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法。1、提颏法：是术者一手置于患者的额上，用手掌向后用力推，使头向后倾斜，另一手的手指放在颏下向前提高下颌骨。2、双手抬颌法：是术者双手置于患者双侧下颌角后，用力将下颌骨向前移；用手掌使头向后倾斜，并用双拇指各在一侧牵开下唇，让患者用口呼吸。（二）口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“Ｓ”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。口咽和鼻咽通气管是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。（三）面罩加简易呼吸器适用于患者呼吸道通畅，却出现呼吸衰竭时，通常用于准备建立可靠人工气道以前，辅助通气以及无创通气。参与抢救的医务人员均应熟练掌握该技术。优点：简便，快捷，无创。缺点：不容易密封，使有效通气量减少；昏迷患者正压通气，导致返流和误吸。（四）喉罩喉罩(Laryngealmaskairway，LMA)作为声门上通气装置，是近20年气道维持中最重要的发明。据报道全球已有1亿以上的患者应用，且无直接引起死亡的报道。最初是为了一般患者麻醉中保持自主呼吸时的气道管理，现在已发展到困难气道的处理。1、LMA的基本结构LMA是一根Portex气管内导管加上一个可充气的橡胶管（牙科用的鼻罩）作为通气密封罩，通气密封罩旁边连一根注气管。1985年，Brain报道了在LMA置入中使用一种引导器，可克服早期LMA在置入时易将会厌下推而引起呼吸道部分或全部阻塞的缺陷。该引导器是一根柔韧的2cm宽不锈钢条，其前端压制成匙状。在LMA置入前，先将引导器置于LMA上，前端卡在LMA的凹陷处，可使LMA弯曲塑成所需形状，以利于置入，退出引导器时，其远端的结构能使会厌上提，以保证会厌在正常位置。2、LMA的更新换代第1代LMA：喉罩于1983年首次临床使用。后来根据临床需要设计出七种型号（1、1.5、2、2.5、3、4、5号），但最为常用的是3、4、5号三种，此称为第1代LMA。第2代LMA1997年，Brain报道了第2代LMA的临床应用，它是在密封圈的中央处有一条气管导管伸向声门部分，可以同时进行气管插管，称为“插管式喉罩”。第3代LMA2000年，Brain又报道了第3代新型的LMA的临床应用，其特点是在原有LMA的侧面加装了一条引流管，开口于密封圈的尖部，能更好地分开隔离食道和气道，引流出胃内返流物，且密封圈的密封性大大提高。3、喉罩的优点（1）与气管内插管相比，喉罩刺激小，呼吸道机械梗阻少，患者更易于接受。（2）插入和拔出时心血管系统反应小。（3）术后较少发生咽喉痛。（4）无需使用喉镜及肌松剂便可置入。（5）操作简单、易学。初学者经数次训练便可掌握。（6）是安全可靠的呼吸道工具，为困难呼吸道处理之重要工具之一。（7）高压消毒后可重复使用。4、喉罩的缺点（1）气道密封性较弱。（2）气道与食管隔离不够充分。（3）两肺无法实现隔离。（4）LMA气囊充气后，使颈动脉球部截面积和血流量减少。5、喉罩的使用范围（1）急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。（2）禁食、无反流和误吸危险的患者麻醉。（3）无法使用面罩的患者，如面部烧伤。（4）气管内插管困难的病例。（5）头颈、背部等需要特殊体位手术的患者。（6）气管、喉头的检查与气管内异物的清除。（7）不希望使用气管内插管的病例。（8）歌唱家和演说家等。6、喉罩的禁忌证（1）饱食、有呕吐危险的患者。（2）需隔离两肺的胸科手术。（3）需严格管理呼吸的ICU患者。（4）严重肥胖和肺顺应性低的患者。（5）咽喉部肿瘤或气管软化患者。（6）对于插有胃管的患者使用，如术前严格禁食、禁饮，且胃管引流通畅，可不列为禁忌。7、喉罩的选择一般认为1～2.5号适用于新生儿～＜30kg的儿童；3号适用于≥30kg的儿童或较小成人；4、5号适用于正常成人。8、喉罩操作方法正确的操作方法应该是在不使用喉镜或纤支镜的情况下盲探插入，此方法可明显减少心血管反应。Brain认为也可在麻醉诱导后，意识消失、下颌松弛、咳嗽反射消失条件下插入。常用方法是左手使口张开并提起下颌，右手执LMA，黑线朝向患者正前上方，顺患者舌正中一直至咽喉部有阻力感，充气(1号：2～4ml；2号：10ml；3号：20ml；4号：30～35ml；5号：40m1)后，常规胶带固定。错误位置9、喉罩到位指征（1）喉结可向前移动。（2）甲状软骨周围可见或可触到椭圆形突起。（3）无异常呼吸音。（4）手控呼吸无明显困难。10、喉罩临床应用特点（1）置入LMA应在一定麻醉深度下进行，应用对咽喉反射抑制较强的异丙酚有利于插入。浅麻醉时强行插入LMA，难以将LMA置于恰当位置，且有引发喉痉挛的可能。插入时可用肌松药助，但多数患者无此种必要。（2）行机械通气时肌松应良好，呼吸环路内压不宜超过1.96kPa。否则，由于LMA与喉头周围的封闭压较低，气体易流入食管及胃肠道。（3）LMA不影响咳嗽反射．但清除呼吸道分泌物不是特别方便。故应注意LMA的格栅孔是否被分泌物堵塞，一旦发现堵塞，则需更换LMA或改用其他通气方法。（4）插入LMA前应适量保留罩囊空气，并涂以润滑剂，以减低罩囊和口腔内组织的摩擦，有利于成功地置入LMA。（5）漏气是LMA常遇到的问题，应正确选择LMA的型号，避免型号过小。插入LMA成功后，罩囊内注入适量空气以防止漏气。（6）患者基本清醒后不必排空罩囊内的空气，即可拔出LMA。麻醉结束后应待患者出现吞咽动作时再拔出LMA，以避免呼吸道梗阻发生。（7）LMA不能象气管导管那样完全密闭呼吸道，故不能绝对避免误吸。因此饱胃者或其他返流、误吸可能性大的患者不宜采用LMA。（8）肺顺应性低的患者，正压通气时易发生漏气及胃肠充气，也不宜采用LMA。（9）至于手术时间较长、过度肥胖及特殊体位患者手术的麻醉，LMA也不宜采用。LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代气管导管。11、喉罩临床应用的注意事项（1）采用喉罩通气可有咽痛、吞咽困难和声音嘶哑，主要因套囊机械性压迫咽喉部所致。LMA不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。成人术后咽喉疼痛少。插管喉罩和普通喉罩相比，在持续应用1～2小时，咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高，颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。（2）喉罩正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、患者体位、颈部紧张度有关。气道压力为15～30cmH2O时，喉罩漏气率为13％～27％。正压通气时，气道内压不宜超过20cmH2O。肥胖或肺顺应性降低的患者，喉罩下辅助或控制呼吸，往往需要较高的气道压(＞20cmH2O)。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险。（3）反流误吸反流率为2％～35％，而且气管内吸痰困难。一旦发生返流和误吸，应立即拔除喉罩，插管清理呼吸道，并通气。由于喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和反流现象。少数患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。LMA截石位误吸危险大于平卧位。（4）使用LMA后单侧舌下神经麻痹主要是因侧卧位时，置于头颈下的圆枕将舌骨推向颈部，从而使右侧舌下神经被挤压在套囊与舌骨之间所致。（五）气管食管联合通气管食管气管联合导管（esophagealtrachealcombitube，ETC）是一种新型双腔、双囊导管。1986年由奥地利维也纳Frass设计，后来在欧洲和美国应用于临床。在院前急救、心肺复苏和困难气管插管时，ETC可以迅速、有效地开放气道，并且减少胃内容物误吸等致命性并发症的发生。1、ETC结构ETC是一种塑料双腔导管，一个腔类似于传统的气管导管，其远端开放，称作气管腔，另一个腔其远端封闭，在近端于咽喉水平有翻孔，称作食管腔。每个腔通过短管与各自的衔接器相联，气管腔衔接器短，食管腔衔接器长。ETC远端外径为13mm，远端套囊为白色，可充气10～15ml用来保持食管或气管与导管壁的气密性，近端套囊为蓝色，可充气100ml，充气后可以压迫舌根和软腭，从下咽部封闭口、鼻气道并且有助于固定导管。导管近端套囊上缘大约8cm处有一标记线，该线正对上、下门齿时表示插管深度合适。2、ETC操作方法ETC可以盲插，插入时一手提起舌和下颌，另一手持ETC沿咽腔自然弯曲度轻轻置入直至标记线正对门齿为止。盲插时导管进入食管几率占83%，进入气管的几率为17%。导管到位后，首先将近端套囊充气，然后将远端套囊充气。人工呼吸时，呼吸囊先与食管腔衔接，如导管进入气管,气体通过咽部套囊下侧孔，经会厌下进入气管，这时可听诊到双肺呼吸音和观察到胸廓起伏，表明导管进入气管，立即将呼吸囊改与气管腔衔接，再次听诊证实肺内有效通气。如导管进入食管可在上腹部听到气体吹入胃内的气过水声，看见腹部由于胃内充气而膨胀。为了更加准确及时地判断导管的位置，Butler等在衔接器末端加用Easycap装置，该装置可与气道呼出的CO2迅速发生呈色反应。气管端插入食道气管端插入气道3、禁忌证（1）年龄＜16岁。（2）身高不足于150cm。（3）张口反射强烈。（4）食道病变或急性腐蚀性食管炎。4、ETC临床应用特点（1）ETC在急救、复苏和困难气管插管时可以快速、有效地开放气道，成功置入ETC仅需用10～25s，不论是导管插入食管还是气管，都能进行有效通气，操作简便，不需借助喉镜。（2）在不活动头颈的情况下可以成功地置入ETC，对颈椎损伤的患者尤为重要。ETC的置入不受患者体位的限制。（3）咽喉部套囊充气后，可以固定导管以免脱出，在患者转运途中安全、方便。（4）ETC食管段较短，对食管无损伤。（5）导管位于食管位时，气管内无异物刺激，黏膜血液供应不受影响。当导管位于食管内时，可以通过气管腔吸引胃内容。（6）采用自然头位，口内左侧进路的方法行ETC盲探置管，可提高置管成功率。（7）置管所用时间较短，操作时的心血管反应较轻，而且清醒后耐管较好，术后喉痛、咳嗽发生率低。（8）使用ETC的难度不在于是否能顺利地插入，而是插入后能否保持正常通气，尤其是低流量通气。（9）ETC可引起口腔黏膜、食管黏膜的损伤、出血，尤其是口咽套囊需要注入较多气量方可阻断气流外溢，大气量高囊内压较长时间压迫口咽、舌，可造成咽喉疼痛、舌体麻木。口咽套囊平均注气110ml，食管套囊只需注气10～12ml便可阻断气流进入胃，不会产生严重后果。常