ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理

ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理内容提要心脏传导系统的构成心电图的概念正常心电图的特点恶性心律失常的识别与处理内容提要心脏传导系统的构成心电图的概念正常心电图的特点恶性心律失常的识别与处理心脏传导系统的构成内容提要心脏传导系统的构成心电图的概念正常心电图的特点恶性心律失常的识别与处理心电图的概念心脏机械活动前，先由窦房结自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化心电图简易图示内容提要心脏传导系统的构成心电图的概念正常心电图的特点恶性心律失常的识别与处理正常心电图心电图各波段的组成和命名一份典型心电图由下列各波段和间期组成。P波P-R间期QRS波群ST段T波Q-T间期U波四波（P、QRS、T、U）三个段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）典型心电图基本概念(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。(2)心率：窦性心律--60-100bpm，100bpm--窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢体导联中除AVR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。(6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。(7)ST段：是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(8)T波：除在AVR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，AVR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。认识正常窦性心律P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P间期互差＜0.12～0.16sP波频率60～100bpmPR间期固定于0.12～0.20s阅读心律失常心电图的精髓内容提要心脏传导系统的构成心电图的概念正常心电图的特点恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的定义一般指恶性室性心律失常包括两层含义——心律失常伴有器质性心脏病——心律失常导致血流动力学后果至今没有公认的定义血流动力学不稳定血流动力学不稳定的表现：晕厥休克严重心绞痛急性心力衰竭血流动力学潜在不稳定潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm伴有：——头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥——心慌、胸痛——全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少ICU常见心律失常的分类对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室颤动Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞窦性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩RonT型室性期前收缩窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速单形性室速连续出现快而大致规则的宽大畸形QRS波群，频率100～250bpm心房激动波（窦性P波、房性P'波、F波或f波）与宽大畸形的室性QRS波群无关（室房分离），偶尔心房激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。尖端扭转型室速（1）QRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。（2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3）室性频率在150～250次/分，R-R间期不等。（4）可引发心室颤动。（5）发作呈自限性，非发作期多伴QT间期延长。心室扑动（1）P波及QRS波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较规则的波型。（3）频率大约为250次/分。（4）短时间不能消除，易发生室颤。心室扑颤（1）P-QRS-T波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为250～500次/分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。不易鉴别宽QRS波群心动过速（1）是指QRS波群时间＞0.12S，频率超过正常范围的心动过速（2）80%以上为室性心动过速，特别QRS波群时间＞0.14S者（3）20%为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤（预激伴室上速）（阵发房颤伴差传）处理原则对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预，防止再发。处理原则尽快使用有效的抗心律失常药物。药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。尽快查找病因并采取针对性治疗。处理程序对病人进行评价：血流动力学情况不稳定——不强调心律失常的诊断，立即准备电复律——潜在不稳定的证据：快速的心室率血流动力学情况稳定——根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h动态心电图等等进行鉴别诊断关键是血流动力学是否稳定！室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β受体阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好推荐首选静脉应用胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮可以使用电复律室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏异丙肾上腺素室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗(多伴有缺血或心衰)——缺血者可使用胺碘酮、β受体阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠——镁剂多无效室性心律失常的治疗室颤/无脉搏室速：第一阶段：基础生命支持（BasicLifeSupport，BLS）第二阶段：进一步生命支持（AdvancedcardiovascularLifeSupport，ACLS）室性心律失常的治疗室颤/无脉搏室速：假如给予2～3次除颤加CPR及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。长QT间期的TDP则考虑用硫酸镁。胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。室性心律失常的治疗一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理：首选直流电复律。心律平70mg静注或乙胺碘呋酮250mg静脉滴注。慎用异搏定或洋地黄类药物。治疗目标两个目标：——终止发作——预防再发积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动力学的恶化。尽可能减少发作，发作的危害极大。终止发作血流动力学稳定者优先考虑药物——各种药物终止室速的疗效不一——不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望完全寄托在药物上——可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。终止发作不要试用多种药物：——治疗作用并不一定协同——但不良作用可能协同——长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化确实有必要：——选择相对成熟的方案——至少一种抗心律失常药是短效的——例如胺碘酮＋美托洛尔预防发作预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止发作，但更重要的是建立预防。药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境的紊乱。严重的缓慢型心律失常①P波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落。②QRS波脱落时的长R-R间期等于短R-R间期的倍数。③P波与QRS波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。。Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞严重的缓慢型心律失常①间隔大多规则的窦性P波，频率多为70～80次/分。②P波传导与QRS波群无关，P-P间期与R-R间期各有独自规律。③P波发生频率较QRS波群频率快，P波可出现在QRS波群之前，之后或与其重叠。④QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。⑤逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下时，QRS波群常增宽畸形。三度房室传导阻滞严重缓慢型心律失常的治疗1．阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，给予1mg静注；若疑为持续性心脏停搏，应在3～5分钟内重复给药；静注0.5～1mg/次，总量0.04mg/kg体重。静注阿托品极少引发VF和VT。2．异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：以0.5～1.0mg加入静点液体中，药物静滴速度为2～10ug/min，依心率维持的具体情况调整。3．紧急处理时应注意的问题：（1）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏。（2）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使用药物治疗。