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1第四章精神障碍的检查和诊断2本章要点•医患关系•精神检查中的一般原则（面谈的步骤及技巧）•精神检查的内容3第一节医患关系•医患关系：医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的康复•良好的医患关系有助于获得全面准确的信息，提高诊断正确率，有助于患者进入治疗状态，提高治疗依从性4第一节医患关系•为建立良好的医患关系，医生应该遵循以下原则：①相信医患可以建立彼此信任的关系，患者可交流可沟通②不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化③从生物-心理-社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应④在诊疗过程中以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助⑤理解医患关系是动态的，医生应根据情况适时做出调整；⑥医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不能发展任何超出此范围的人际关系。5第一节医患关系•医患关系对于精神科疾病诊治的意义：①精神疾病缺乏有效可靠的实验室检查手段②精神科医生本身是可靠的诊断工具，也是有效的治疗工具，发挥其诊断和治疗功效，是通过建立良好的医患关系来实现的。6第二节精神检查中的一般原则•精神状况检查（interview），又称晤谈、面谈检查或接谈，本书中我们统一称为面谈•面谈检查的目的包括：①获取必要信息以便确立诊断；②从完整的人的角度了解病人；③了解病人所处的环境；④形成良好的医患治疗关系；⑤向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自己的病情。7第二节精神检查中的一般原则一、面谈检查的步骤（一）开始1．不受干扰的环境2．自我介绍与称谓（二）深入1．以开放性交谈为主2．主导谈话3．非言语性交流（三）结束深入交谈一般持续20～45分钟，作小结，询问有无未提及重要问题，给予解释保证等8第二节精神检查中的一般原则二、面谈检查的技巧（一）检查者（医生）的修养1．坦诚、接纳的态度2．敏锐的观察力3．良好的内省能力4．丰富的经验与学识5．得体的仪表与态度9第二节精神检查中的一般原则二、面谈检查的技巧（二）沟通技巧•重要性表现：①有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分；②可提高患者对治疗的依从性；③有助于提高医生的临床技能和自信心；④有助于提高患者的满意度；⑤可以提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务的质量10第二节精神检查中的一般原则二、面谈检查的技巧（二）沟通技巧1．倾听：最重要最基本的技术，也易忽视2．接受：无条件接受患者3．肯定：肯定患者感受的真实性4．澄清：弄清事情的实际经过5．善于提问：由患者最关心最重视的问题入手，逐步深入，开放式交谈为主11第二节精神检查中的一般原则二、面谈检查的技巧（二）沟通技巧6．重构：以不同的措辞和句子加以复述和总结，可突出重点话题7．代述：患者不好说不愿明说的由医生代述8．鼓励病人表达：举例、非语言交流技巧等引导患者充分表达12第三节病史采集一、询问知情者•病史主要来源于病人和知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事、领导；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）•一般先同患者谈话，其次才是家属，且需征得患者同意13第三节病史采集二、病史格式与内容（一）病史格式和内容•包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史•现病史（1）发病条件及原因（2）起病缓急及早期症状表现（3）疾病发展及演变过程（4）病时的一般情况（5）既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情14第三节病史采集二、病史格式与内容（一）病史格式和内容•个人史一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历•家族史包括双亲的年龄、职业、人格特点、家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等15第三节病史采集（二）采集病史应注意的事项1．病史采集应尽量客观、全面和准确2．采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。可从人际关系、兴趣爱好、习惯、优势心境、自信或自卑、对外界的态度和评价等处考虑3．采集病史时询问的顺序4．记录病史应如实描述，但应进行整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点16第四节精神状况检查一、精神状况检查的内容（一）外表与行为1．外表2．面部表情3．活动4．社交性行为：患者与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，主动还是被动，合作程度如何等5．日常生活能力17第四节精神状况检查一、精神状况检查的内容（二）言谈与思维1．言谈的速度和量2．言谈的形式与逻辑3．言谈内容（三）情绪状态可通过主观询问与客观观察两个方面来评估；若存在抑郁情绪，要注意有无自杀观念，以便于风险干预。（四）感知•有无错觉，错觉的种类、内容、出现时间和频率，与其它精神症状的关系；是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，是真性还是假性，出现的条件、时间与频率，与其它精神症状的关系及影响。18第四节精神状况检查一、精神状况检查的内容（五）认知功能1．定向力2．注意力3．意识状态4．记忆5．智能（六）自知力，患者对于自身精神状况正确认识和判断的能力，以判断病情恢复及预后情况。19第四节精神状况检查二、特殊情况下的精神状况检查（一）不合作的患者•患者可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查•通过外貌、语言、面部表情、动作行为等观察（二）意识障碍的病人（三）风险评估：一种伤人行为，另一种是可能存在自伤的危险。风险评估的目的是：①确定病人可能会出现的不良后果；②确定可能会诱发病人出现危险行为的因素；③确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；④确定哪些措施可以立即采取。20第四节精神状况检查二、特殊情况下的精神状况检查（三）风险评估：风险评估的建立①以全面的病史采集和认真的精神检查为基础②参考知情者提供的情况、既往医疗记录、公安局档案等•严重抑郁、老年男性、支持系统差、经济地位低、既往有过自杀等为自伤或自杀的高风险因素•精神分裂症、命令性幻听、男性、既往暴力史提示伤人风险高21第五节躯体检查与特殊检查一、躯体检查与神经系统检查二、实验室检查三、脑影像学检查四、神经心理学评估22第六节精神科诊断过程一、横向诊断过程横向诊断包括了精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方面。精神现状检查目的是要发现占优势的精神活动。二、纵向诊断过程即要结合病人的年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病形式、病程特点来考虑诊断。23第六节精神科诊断过程三、诊断过程中还应注意的几个问题1.诊断是医生认识疾病的过程病史采集，各种检查，经分析、综合、比较、判断、推理等逐步深化得出结论，经验不足易陷入先入为主的地步2.诊断流程等级诊断24第七节标准化精神检查和评定量表的应用一、标准化诊断性精神检查工具•CIDI（CompositeInternationalDiagnosticInterview-CoreVersion），即复合性国际诊断交谈检查表•SCID(StructuredclinicalInterviewforDSM-Ⅳ），即定式临床检查二、评定量表•SCL-90•BPRS•PANSS25第八节精神科病历书写•尽量避免使用症状学术语，尽可能地采用描述的方式勾画患者的精神状况。26