消化性溃疡课件

第十八章消化性溃疡【教学内容】【教学要求】掌握：1.溃疡病的病因、诊断、治疗原则熟悉：1.溃疡病的分类、发病机理2.溃疡病的并发症了解：溃疡病的临床病理联系消化性溃疡消化系统全貌1.组成消化管消化腺2.分部上消化道：口腔到十二指肠下消化道：空肠以下1胃底2贲门3胃体4胃大弯5胃肌层6幽门窦7幽门管8幽门9十二指肠上部10角切迹11胃小弯12贲门13食管腹部消化性溃疡（pepticulcerPU)消化性溃疡的定义：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名。临床上主要表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及十二指肠外,也可发生在食管下段、胃-空肠吻合口附近，以及Meckel憩室内但胃及十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡消化性溃疡消化性溃疡的分类由于溃疡多发生在胃和十二指肠，又称“胃溃疡”和“十二指肠溃疡”胃溃疡（gastriculcerGU)十二指肠溃疡(duodenalulcerDU)溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层流行病学常见病，多发病，全球性分布男性多于女性十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:1DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方病因及发病机制本病为多病因疾病，发病机制未完全明了,但胃酸及胃蛋白酶分泌增多幽门螺杆菌（Hp）感染胃粘膜屏障保护作用的削弱是PU发生的重要因素天平学说正常胃体胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态消化性溃疡发病的现代理念没有胃酸就没有溃疡没有Hp就没有溃疡复发一个健康的黏膜屏障就不会有溃疡形成胃及十二指肠黏膜的保护因素与损伤因素失调是PU主要原因。当损伤因素增强和(或)保护因素削弱时就可发生溃疡胃黏膜损害因素增强胃酸及胃蛋白酶分泌过多幽门螺杆菌感染是形成十二指肠溃疡的重要因素药物因素（NSAID）神经精神因素吸烟、遗传、环境等其他危险因素胃粘膜保护作用减弱黏膜屏障与黏液/碳酸盐屏障黏膜的血液循环和上皮细胞的更新前列腺素分泌减少表皮生长因子分泌低下生长抑素NOacid,NOulcerNOHP,NOulcer胃酸是溃疡发生的决定因素早在1910年就有人提出“无酸就无溃疡”，这是人类与PU作斗争90余年来的经典总结。胃酸是由壁细胞分泌的，约10亿壁细胞分泌盐酸23-25mmol/h，胃液PH为1.3-1.8。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液PH，当PH升高到4时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合，因此胃酸是溃疡发生的决定因素在发现HP之前，PU治疗后约80%病人一年后溃疡复发。DU及GUHP检出率分别在90%及80%以上。HP的根除可改变溃疡的自然病程，使溃疡的复发率降至5%以下。当前不少学者提出“HP感染-慢性胃炎-溃疡形成”，认为“没有HP，就没有溃疡”的观念将越来越受到关注病理一部位与数目GU胃窦和胃体交界处，小弯，胃角附近后壁多于前壁DU球部，少数球后，前壁多见对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧数目多数单发，少数多发二大小及形态大小:DUd＜1cm;GUd＜2cm少数d＞2cmd＞3-4cm形状：圆形或椭圆型；少数为线样或霜降样三深度浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，边缘光滑，底部洁净，附灰白或灰黄苔活动性溃疡：溃疡周围常有炎症、水肿，底覆厚苔。侵犯血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔溃疡愈合期：周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，底部肉芽纤维组织增生形成瘢痕，瘢痕收缩周围黏膜皱襞集中四愈合一般4-8周，短者2-3周，长者12周以上。多次复发或破坏过多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引起病变部位畸形和幽门梗阻临床表现临床特点1.慢性过程几年，十几年，甚至几十年2.周期性发作发作期与缓解期交替出现秋冬、冬春发作，天气转暖缓解3.节律性上腹疼GU多于餐后1h痛---餐后痛DU为饥饿疼，进食缓解，有夜疼症状1.上腹痛---主要症状部位上中腹，剑下或偏右性质钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼，偶有剧痛，或饥饿样不适感持续时间约半小时，1-2小时或更长范围GU如手掌大小；DU为拇指大小诱因精神刺激过度劳累饮食不慎气候变化进食饥饿缓解办法2其他症状全身症状：神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气植物神经功能紊乱：多汗，缓脉消化道表现：饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎等二体征缓解期无症状发作期：GU上中腹或剑突下压疼DU为上腹偏右局限性压疼少数因贫血出现面色苍白，心率加快三特殊类型的溃疡1.无症状溃疡(15-35%)2.老年人溃疡3.复合溃疡(5%)4.球后溃疡5.幽门管溃疡6.巨大溃疡7.食管溃疡8.吻合口溃疡四PU的诊断与鉴别诊断病史症状、体征胃镜及组织学检查四PU的诊断与鉴别诊断胃癌溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；组织学检查胃泌素瘤肿瘤小，多小于1cm，生长缓慢，约50%为恶性；多发性溃疡，发生于不典型部位；过高胃酸分泌难治性——抗溃疡治疗无效四PU的诊断与鉴别诊断溃疡病的临床病理联系消化性溃疡疼痛特点：长期性；周期性；节律性其他症状：除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等植物神经系统不平衡的症状男，49岁。贲门部可见一大小约0.4cm×1.2cm三角形溃疡，内附白苔胃角中央可见一1.5cm×1.8cm圆形深溃疡,内附较厚的黄色坏死苔,周边充血水肿；经两次病理活检,确诊为良性溃疡胃体小弯可见一1.0cm×2.2cm溃疡内附灰褐色坏死苔，周边高度充血水肿，呈环堤样十二指肠球部前壁可见0.5cm×0.8cm不规则溃疡，内附黄厚苔，周边充血水肿，伴有十二指肠球腔变形、狭窄十二指肠球部前壁可见一不规则深溃疡，大小约1.0cm×1.2cm，上附黄厚坏死苔，周边充血水肿、隆起并发症溃疡病的并发症大量出血是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%～25%穿孔幽门梗阻癌变男，51岁。十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm×1.4cm的红褐色出血痂，周边仍有鲜红色血液溢出，球后环形皱襞清晰可见，未见病变及出血十二指肠球部前壁有大小约0.3cm×0.5cm溃疡，可见鲜血自病灶涌出,通过幽门口流入胃腔以正肾冷盐水喷洒后，出血暂时停止由于幽门管溃疡反复发作，导致幽门口瘢痕挛缩而狭窄，加上十二指肠球部溃疡活动期，更使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜花样隆起，表面不平，充血水肿，伴有糜烂，脆易出血胃角部可见一2.5cm×2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔，周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失男，78岁。有十二指肠球部溃疡病史40年。十二指肠球部可见充满球部的大溃疡，周边结节隆起，基底僵硬，脆易出血，球后不能插入。病理确诊为癌性溃疡预防和治疗预防要养成良好的饮食习惯，做到定时进食、少食多餐、吃容易消化的软食。避免吃生、冷、硬、粗糙、油腻、含纤维过多的食物。切忌暴饮暴食。吃饭时要细嚼慢咽，这样有助于消化吸收，从而减轻胃的负担。应忌饮浓茶、咖啡、酒类等；少吃容易产生胀气的食物，如土豆、红薯、洋葱、煮黄豆等。戒烟，勿食辛辣刺激性强的食物。避免长期进食过热、过酸及熏烤的食物。同时还应避免长期服用对胃粘膜有刺激的药物，特别是阿司匹林、保太松、消炎痛、强的松等。另外，注意劳逸结合，生活规律，保持乐观愉快的情绪，避免紧张、焦虑、忧郁消除病因药物治疗手术治疗目的消除病因，缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，避免并发症发生一一般治疗1生活规律，劳逸结合，避免过劳及精神紧张，必要时给安眠镇静药2饮食定时定量，避免辛辣，过咸，浓茶，咖啡，戒烟酒；牛奶，豆浆3休息二药物治疗1碱性抗酸药；2抗胆碱能药物；3促胃液素受体拮抗剂;4H2受体拮抗剂；5质子泵抑制剂；6黏膜保护药；7根除HP药物。特点迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高；作用中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、保护胃黏膜（氢氧化铝）代表药碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙,氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等复方制剂胃舒平,乐得胃,胃得乐1碱性抗酸药2抗胆碱能药物代表药三铵化合物：阿托品、颠茄；四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等哌吡氮平：50mgtid四周副作用延缓胃排空，膀胱张力低下，心率增快，唾液和汗液减少等作用除拮抗促胃液素与受体结合外，还能促进黏膜细胞代谢，对胃黏膜有保护作用代表药丙谷胺0.4tidpo3促胃液素受体拮抗剂第一代：西米替丁（cimitidine）甲氰咪胍0.2tid+0.4qn第二代：雷尼替丁（rinitidine)0.15bid或0.3qn第三代：法莫替丁（famotidine）20mgbid或40mgqn第四代：尼扎替丁（nizatidine）0.15bid或0.3qn罗沙替丁（roxatidine）4H2受体拮抗剂第一代：奥美拉唑（Omeprazole)以losec为代表；用法20mgqd兰索拉唑（Lansoprazole)以Takepron为代表；用法30mgqd泮妥拉唑（pantoprazole）第二代雷贝拉唑(rabeprazole)以bolite为代表；用法10mgqd耐信Losec的左旋对映体；用法20mgqd5质子泵抑制剂6黏膜保护药硫糖铝1g，qid。三餐前、睡前服（在酸性环境中作用强）胶体铋剂120mgqid前列腺素喜克溃，200ug，qid，4w副作用：腹泻，子宫收缩，孕妇忌用7根除HP药物根除Hp治疗方案1铋剂+两种抗生素铋剂标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4,bid,1w.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4，bid，1W铋剂标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4,bid，1W2质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0，bid，1wPPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid，1wPPI标准剂量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，bid，1w3目前推荐方案：PPI标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W4三联根除HP失败后所用方案：PPI标准剂量＋铋剂标准剂量＋阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5Bid1W溃疡复发的治疗：HP阳性者复发率1-3%/年HP阴性者复发率80%/年以上治疗方法:1维持治疗：适用于反复复发，合并多种危险因素或伴有并发症者2间歇全剂量治疗:复发时给一疗程全剂量,约2/3病人取得满意效果3按需治疗手术治疗适应症：1大量出血2急性穿孔3幽门梗阻4癌变适应症：对DU要严，对GU要宽注意：手术不是最佳手段，是不得已而为之并发症的治疗1上消化道出血2幽门梗阻上消化道出血:监测BP、HR变化，注意尿量，大便颜色暂禁食补充血容量，防治休克抑制胃酸分泌内镜下治疗局部用药幽门梗阻:禁食，胃肠减压维持水、电解质、酸碱平衡抑制胃酸分泌祝大家心情愉快再见