急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗

急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗目录•溶栓治疗的理论依据•溶栓药物•急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗•病例分享定义(1981年Abtrup)脑缺血坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于正常脑功能的血流水平，但高于引起脑组织形态结构发生改变的脑血流水平。溶栓治疗的理论依据:缺血半暗带缺血半暗带中心梗死区随着血管闭塞、缺血缺氧时间增加，半暗带缺血脑组织慢慢转发成不可逆的梗死病灶缺血半暗带的影像学依据磁共振弥散加权像(DWI)在脑缺血发生数分钟后即可显示不可逆损伤组织即缺血核心的坏死区；磁共振灌注加权像(PWI)反应血流的动力学和脑血管病功能状态的不足即低灌注区（缺血区）。PWI－DWI不匹配区(PWI/DWIMismatch)被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区(Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可作为临床筛选溶栓治疗提供依据。溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织氧气由血液传递给大脑细胞血块溶解血液供应恢复脑细胞死亡大脑细胞存活溶栓治疗是指人为地应用某些药物（溶栓剂），使脑动脉内的栓子／血栓溶解，堵塞的血管再通，脑血流恢复正常，从而达到使局部脑缺血造成的神经功能缺损的症状、体征得以缓解或减轻的目的。溶栓治疗时间窗定义由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神经功能的措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗时间窗，它包括再灌注时间窗和神经保护时间窗。美国国立神经疾病与卒中研究所（NINDS）临床研究的溶栓时间窗为3h欧洲协作组畸形卒中研究（ESASS）临床研究的溶栓治疗时间窗为4.5h第三次国际卒中试验（IST-3）的治疗时间窗延长至6h中国的“九五公关”临床研究的溶栓治疗时间窗为6h目录•溶栓治疗的理论依据•溶栓药物•急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗•病例分享溶栓药物溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》静脉溶栓溶栓药物：rt-PA爱通立是利用基因重组技术，制造与人体自然生成t-PA完全相同的纤溶特异性溶栓剂，是一种丝氨酸蛋白酶，具有纤维蛋白特异性。NINDS试验结果示3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。（1995）ECASSIII试验结果显示在发病后3-4.5h静脉使用rtPA仍然有效（2008）IST-3试验结果：治疗时间窗延长至6h后，7天神经功能恶化以及死亡率显著增加，6及18个月死亡率无显著差异，神经功能明显改善，80岁以上患者获益并未降低。虽有短期风险，但长期获益不可忽视。如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者(II级推荐，B级证据)——《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》溶栓药物：尿激酶尿激酶中国UA研究•多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死（发病6h内）的疗效及其安全性[神经功能缺损评价采用欧洲卒中量表(ESS)]•结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急性脑梗死（发病6h内）有效且相对比较安全目录•溶栓治疗的理论依据•溶栓药物•急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗•病例分享急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗静脉溶栓的组织化管理静脉溶栓具体方案及策略一、溶栓治疗的组织化管理（一）溶栓治疗的绿色通道第一步急诊护士分诊可疑卒中患者急诊患者急诊患者危重患者内科急诊室急诊抢救室第二步：急诊医生初筛患者（小于5min）发病时间4.5－12h（24h)临床考虑为后循环缺血性卒中起病4.5h不适合静脉溶栓者年龄18-80岁NIHSS评分大于4分监测生命体征、血氧饱和度，建立静脉通道，急查血象、凝血功能、血糖、电解质、肾功能送病人至CT室及CT结果判断，通知神经内科值班二线（小于10min）第三步：专科医生评估是否适合溶栓（小于5min）rt-pA静脉溶栓获家属知情同意书获家属知情同意书发病时间窗小于4.5小时临床考虑为缺血性卒中年龄18-80岁NIHSS评分4－25通知卒中小组、放射介入室rt-pA动脉溶栓转入卒中病房（二）不同时间窗及前后循环梗塞的溶栓治疗策略起病4.5h内起病4.5-9h前循环脑梗死后循环脑梗死起病4.5h内起病4.5-24h静脉溶栓治疗动脉溶栓治疗多模式CT检查不溶栓有缺血半暗带无半暗带不适合静脉溶栓者小于6h合并大血管闭塞急诊内科分诊院前CT室病房神经内科会诊介入室患者路径及处理要点关键环节（三）（1）神经内科会诊医师5－10分钟到位；（2）迅速初步判断是否卒中，缺血性或出血性，发病时间，是否具备可能溶栓指征和禁忌症（3）迅速确定是CT（起病4H内)或多模式CT(4-8H)，联系CT室，作好检查准备；（4）与家属沟通：简单病情评估，影像科检查必要性和可能的风险，必要时签署同意书（5）等待影像科过程中，再进一步仔细询问病史及体检、（含潜在溶栓指征者通知溶栓小组成员）（6）即刻急查血常规、生化、凝血功能、心肌三项、心电图1.急诊室处治要点（1）危重病人、潜在溶栓病人需全程陪护并观察；（2）尽快第一时间安排病人检查，提前联系CT室，先检查同时补交费，作好其他等待检查病人的工作，做多模式CT可提前或协助CT室建立肘静脉或股静脉通路。（3）进一步与家属沟通，了解有无溶栓禁忌症及患者经济状况与家属治疗态度；2、患者在CT检查过程中处治要点（4）同步观看初步CT结果（有无出血、有无梗塞灶、有无大面积脑梗塞早期征像），行多模式CT落实CTP数据处理，明确有无缺血半暗带。（5)追踪有关实验检查结果，初步确定溶栓治疗方案。（6）交代溶栓治疗的益处和风险，家属口头同意溶栓及途径后，正式通知病房启动溶栓准备工作。（7）一旦确定溶栓治疗，患者不返回急诊，直接签卡入病房或介入室，由家属同时补办住院手续。（1）再次查体进行神经功能缺损评分，进一步确定溶栓治疗的适应症和禁忌症，与家属签署溶栓治疗知情同意书。（2）监测血压、血糖、吸氧、心电血氧监护。（3）进一步确定体重，确定rt－PA的用量。3.溶栓前处治要点二、静脉溶栓具体方案及策略1.3H静脉溶栓3h静脉溶栓适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；2.症状出现3h;3.年龄≥18岁；4、患者及家属签署知情同意书。3h溶栓禁忌症：1、近3月有重大头颅外伤或卒中史；2、可疑蛛网膜下腔出血；3.近一周内在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4既往有颅内出血；5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；6、近期有颅内或椎管内手术；7血压增高：收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；8.活动性内出血倾向；9.急性出血倾向，包括血小板计数100*109/L或其他情况；10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常值上限）11.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s；12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）13、血糖2.7mmol/L；14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）。相对禁忌症：1.轻型卒中或症状快速改善卒中；2.妊娠；3.痫性发作后出现的神经功能缺损症状；4.近2周内有大型外科手术或严重外伤；5.近三周内有胃肠或泌尿系统出血；6.近三个月内有心肌梗死史。2.4.5H静脉溶栓4.5H溶栓适应症：1.缺血性卒中导致的神经功能缺损；2..症状持续3-4.5H；3.年龄≥18岁4.患者或家属签署知情同意书。禁忌症：同3H溶栓。相对禁忌症：在3H溶栓内容基础上补充如下：1.年龄80岁；2.严重卒中（NIHSS评分25分）；3.口服抗凝药（不考虑INR水平）；4.有糖尿病和缺血性卒中病史。排除标准(1)CTA－SI1/3供血区；（2）CTP提示不存在缺血半暗带（3）未能获得多模式CT信息。入选标准34.5－9H多模式CT指导下的扩大时间窗溶栓（1）发病时间窗在4.5-9小时内（2）符合时间窗内静脉溶栓治疗的适应症，无禁忌症（3）累及半球的CTP或PWI异常灌注区域最大直径2cm.（4）CTP/CTP-SI或PWI/DWI不匹配区域=20%予rt-PA总量0.9mg/kg，总量的10％静脉推注5min，其余的90％加入生理盐水100ml静脉滴注，输液泵控速1h滴完，24h后经头颅CT证实无出血后，口服肠溶阿斯匹林100mg/d。4.治疗方法5.溶栓治疗过程的观察与监测（1）溶栓前处理：一级护理，吸氧、心电监护、血氧饱和度监测、胃管、尿管；避免有创操作；管理血糖：快速血糖测定！若血糖11.1MMOL/L,考虑静脉胰岛素控制血糖；控制血压：溶栓前185/110MMHG；降压不宜过度过速；病情告知，签署知情同意；记录生命体征，神志瞳孔状况、NIHSS评分评定；（2）溶栓过程：•溶栓过程中，每15分钟测一次生命体征，观察神志瞳孔变化；•观察神经系统体征变化；•观察有无出血倾向；有无过敏反应。（3）溶栓后处理：•溶栓2H、溶栓24H分别评定NIHSS评分；•24H后复查脑CT；•24H后复查血常规、凝血功能；•24H加用抗血小板药物。•书写溶栓抢救记录。•溶栓治疗的理论依据•溶栓药物•急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗•病例分享目录患者，女，57岁，左侧肢体乏力2小时。患者2012年7月5日起床后无特殊不适，8AM起病，外出时突发左侧肢体乏力，不能行走，左手不能抬举，当时家人扶持，无摔倒，左侧肢体无感觉，伴言语含糊，无头痛、头晕、呕吐等不适。既往史：7月3日曾出现发作性左侧肢体无力，10余分钟后好转。有先天性心脏病，心脏彩超示房间隔缺损并重度肺动脉高压。无房颤病史。病史介绍BP135/85MMHG,神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力I级，右侧肢体肌力V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。NIHSS评分12分。入院后查体入院时脑CT诊断1.心源性脑栓塞（右侧大脑半球）2.先天性心脏病房间隔缺损重度肺动脉高压治疗经评估起病在3h左右，有静脉溶栓适应症，无禁忌症。予rt-PA0.9mg/Kg静脉溶栓治疗。神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力I级，左下肢肌力III-，右侧肢体肌力V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。NIHSS评分9分。入院后2h查体神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力III-级，左下肢肌力III+，右侧肢体肌力V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。NIHSS评分6分。入院后24h查体溶栓后24h复查脑CT+CTA+CTP溶栓后24hCTA溶栓后24hCTP神清，构音欠清，对答切题，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力V-级，右侧肢体肌力V级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。NIHSS评分2分。入院后7d查体溶栓前12分溶栓后2h9分溶栓后24h6分溶栓后7天2分疗效评估溶栓前4级溶栓后7天2级溶栓后90天1级出院时体查：神情，语利，左侧鼻唇沟略浅，左上肢肌力Ⅳ＋级，左下肢肌力Ⅳ＋级。mRSNIHSS小结1.该患者起病2小时余入院，在静脉溶栓时间窗内，脑CT平扫未见出血灶，予rt-PA静脉溶栓治疗后症状明显改善。2.多模式CT可以用于评估缺血半暗带指导扩大时间窗的静脉溶栓，亦能评估静脉溶栓后的血流灌注及血管情况，从而判断溶栓治疗的疗效及预后。