多发伤

多发伤韩庆辉2015年5月29日前言交通事故工程建设公共事件灾难多发伤多发伤的定义同一机械致伤因素≥2个解剖部位或器官损伤≥1处损伤危及生命或并发休克≥2个致伤因素≥2个解剖部位或器官损伤≥1处损伤危及生命多发伤(multipletrauma)复合伤(combinedinjuries)多处伤同一脏器及部位的多处损伤合并伤相邻胸腹联合伤膈肌破裂多发伤的临床特点伤情严重，病死率高严重创伤患者的三个死亡高峰加重效应（1+1＞2）伤情迅速恶化严重的病理生理紊乱及耗竭三个死亡高峰占50%，即时死亡死因颅脑、高位脊髓的严重创伤或心脏及大血管撕裂占30%，早期死亡死因脑内血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折合并休克等占20%，为晚期死亡死因严重感染或器官功能衰竭诊断困难，漏诊率高漏诊率高意识障碍受伤机制+病史医生专业局限性忽略创伤合并损伤及其引起的全身并发症不宜多搬动，检查不便只注意显而易见创伤、忽略隐蔽深在部位4/13/2021先后次序决定于伤情、部位、累及脏器伤情均很严重，多个需要处理手术，顺序出现矛盾处理顺序脑外伤合并内脏大出血休克治疗与脱水治疗？腹部出血合并创伤休克在出血控制之前不能过快地输液，加重出血及凝血功能障碍？处理原则处理顺序及原则的矛盾？生理紊乱严重致死性三联征代谢性酸中毒凝血功能障碍低体温4/13/2021并发症多生理紊乱大量失血机体免疫力下降器官组织广发损伤多发伤的检查与诊断要求边检查边诊断边治疗，简单快捷，明确致命损伤监测生命体征受伤病史按照“CRASHPLAN”实验室检查辅助检查穿刺胸腹部创伤首选腹腔灌洗影像学•超声床边无创•X骨关节首选•CT实质性脏器可以定性•MRI脑和脊柱•DSA诊治——腹部骨盆创伤内镜技术胸腹部创伤的诊治推荐采用单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层螺旋CT扫描，为这类伤员增加了快捷辅助诊断的可能性伤后48小时ABC（airwaydisturbance，bloodloss，concealedinjury）数分钟：通气障碍6-12h：有无内出血、心脏压塞或颅内高压36h：隐匿性损伤，如胰十二指肠损伤、假性主动脉瘤和室壁瘤等张连阳.创伤救治损害控制中应避免的错误[J],创伤外科杂志,2011,13(2):100－102.高劲谋.多发伤的早期救治[J].中华创伤杂志,2010,26(1):80－82.CRASHPLANＣ，Cardiac心脏及循环Ｒ，Respiration胸部及呼吸Ａ，Abdomen腹部Ｓ，Spine脊柱Ｈ，Head头部Ｐ，Pelvis骨盆Ｌ，Limbs肢体Ａ，Arteries动脉Ｎ，Nerves神经多发伤的伤情评估简明损伤定级（abbreviatedinjurescale,AIS）解剖指数为依据的，局限于单一解剖区损伤1432损伤严重评分（injureseverityscore，ISS）★考虑到多个解剖区的损伤TRISS法（acombinationofRTSandISS）ASCOT法（aservritycharacterizationoftrallma）考虑到解剖、年龄、生理因素，可以预测预后新损伤严重程度评分（newinjureseverityscore，NISS）考虑到同一解剖区域多器官损伤评分系统AIS-ISS评分系统1971年由美国医学会和汽车安全委员会制定的简明损伤定级，最新的版本为AIS-2005身体区域共分9区（头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢和未特别指明的部位）AIS分值是对身体区域照损伤严重程度分为6个等级AIS1为轻度；AIS2为中度伤；AIS3为重度伤；AIS4为严重伤；AIS5危重伤；AIS6最严重伤不能评价多发伤的综合影响由此Baker1974年提出损伤严重评分（ISS）；已经被创伤界公认并被广泛用于临床ISS是将AIS9个分区重新组合成6个损伤分区，具体如下：头和颈部包括脑、颅骨及颈椎损伤面部包括眼、耳、鼻、口和颌面骨骼损伤胸部包括肋骨、胸椎、膈肌及胸内脏器的损伤腹部和盆腔包括腹部和盆腔内所有脏器和腰椎损伤四肢和骨盆包括四肢、骨盆和肩胛骨的损伤体表发生于身体任何部位的体表损伤ISS分值为3个损伤最严重区域AIS分值的平方和每个损伤区域最高分为5ISS最高分值为75分=52+52+52，AIS评为6分者，ISS直接升为75分分值越高伤情越重。ISS分值的计算4/13/2021优点简单易行ISS优缺点缺点解剖年龄、生理变化及慢性基础疾病没有反映同一分区多个脏器损伤不能充分反映4/13/20211个解剖区域的多器官损伤NISS不管损伤发生的区域3个最严重损伤部位的AIS分值平方和多发伤诊断书写规范中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组.多发伤病历与诊断:专家共识意见(2013版)[J],创伤外科杂志，2014损伤诊断损伤部位+损伤性质损伤并发症诊断包括失血性休克、感染、间室综合征、内环境紊乱和器官功能障碍等并存疾病诊断心血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等三个组成部分排列由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”的顺序排列从内向外：按“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列，如胸部外伤：双侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿先重后轻：同一解剖区域先重后轻，并注明AIS(2005)等级并注明，如钝性腹部伤：肝破裂(AIS4)、回肠挫伤(AIS2)、第3腰椎横突骨折(AIS2)举例1.多发伤(ISS29)1.1钝性胸部伤1.1.1左肺挫伤(AIS3)1.1.2左侧大量血胸(AIS4)1.1.3左5、6肋骨骨折(AIS2)1.2钝性腹部伤1.2.1胰腺体部挫裂伤(AIS3)1.2.2肝裂伤(AIS2)1.3闭合性肢体损伤1.3.1左肱骨干下段骨折(AIS2)1.3.2右第2～5掌骨基底部骨折(AIS2)2.创伤性休克3.低蛋白血症4.高血压病2级多发伤的治疗原则是生命支持，防止伤情恶化，减少伤残主要任务（basiclifesupport,BLS）10分钟内非侵入性干预措施，概括为“ABCDEF”法A，Airway，保持呼吸道通畅B，Breathing，维持呼吸功能Ｃ，Ｃirculation，维持循环功能Ｄ，Disability：神经系统障碍判断Ｅ，Exposure，暴露Ｆ，Ｆracturefixation骨折固定院前急救院内急救主要认务是ALS黄金1小时内完成VIPCOVCOIP程序V，Ventilation，保持通气和呼吸道通畅C，Controlbleeding，控制出血O，Operation，即DCSI，Infusion，保持良好的灌注P，Pulsation，监护心脏功能多发伤致呼吸心跳停止抢救成功率极低创伤性休克的救治进展限制性液体复苏控制出血前限制液体输注速度和输液量，使血压维持在相对较低的水平即允许性低血压，至彻底止血延迟复苏是指在控制出血之前不给予复苏液体损伤控制性复苏损伤控制性复苏的基本原则是迅速识别凝血功能异常院前控制输液的速度和量，使收缩压维持在80mmHg左右院内以血浆为主的主要复苏液体，血浆与浓缩红细胞的比例为1：2或1：1GuzmanE,ShankarMN,MattoxKL.LimitedvolumeresuscitationinpenetratingthoracoabdominalTrauma[J],AACNClinIssues,2014刘红梅,孙海晨.创伤性休克复苏的研究进展[J],创伤外科杂志，2011颅脑伤伴有脏器损伤先重后轻顺序胸腹联合伤可同时进行，胸腔闭式引流后剖腹探查腹部多脏器伤先实质性脏器及大血管控制出血再空腔脏器四肢骨折开放急诊，闭合择期多发性骨折早期内固定多发伤手术治疗顺序符合骨折后的愈合进程，缩短愈合时间减少脂肪栓塞的发生率缩短呼吸机使用时间，减少感染死亡率严重创伤患者的预后生理极限来决定不是靠外科医师进行解剖关系的恢复损伤控制外科原则（damagecontrolsurgery,DCS）简化手术损伤控制外科ICU复苏确定性手术第一阶段即初始简化手术主要为止血和阻止空腔脏器洩漏第二阶段即ICU复苏治疗重要目标是复温、纠正酸中毒、及时治疗凝血机制障碍第三阶段即确定性修复重建手术恢复脏器及肢体的功能4/13/2021早期胃肠道营养(近来研究：创伤早期继发感染来源于肠腔)不能进食的短期肠外营养营养支持及预防感染营养支持预防感染彻底清创管腔多，无菌观念广谱抗生素应用多发伤怎么抢救遵循抢救制度1、必须汇报当班最高级别的医生2、重大抢救汇报科主任，并汇报院部成立抢救小组，各司其职1、指挥协调及与家属沟通者2、具体治疗措施实施者3、医疗文书书写者4、影像学及检验资料收集者5、联系血制品者有条不紊按步抢救第一步TEXTTEXTTEXTTEXT第二步第三步第四步第五步1：把握生命体征；呼吸、血压、心率、意识、瞳孔2：脱衣暴露，迅速初步评估1：心肺复苏，尤其注意呼吸道2：给氧3：止血4：心电监测1：询问病史：分析受伤情况、询问患者、护送及目击者，了解受伤机制2：全面仔细体格检查CRASHPLAN1：各种诊断性穿刺如腹腔及胸腔穿刺2：辅助检查(全身螺旋CT)实施各种确定性治疗如手术、胸腔闭式引流、石膏及牵引等典型病例小结它是同一机械致伤因素作用下2个或2个以上解剖部位或器官的严重损伤，其中至少一处损伤危及生命或合并休克，需要与复合伤鉴别。有伤情严重、病死率高；诊断困难、漏诊率高；创伤处理的顺序及原则易发生矛盾；面临致死性三联征等严重生理紊乱及并发症多的临床特点。对于多发伤的体检要按照“CRASHPLAN”顺序，尽快发现危及生命损伤及防止漏诊。创伤性休克液体复苏要重视凝血功能，主张以血浆为主的液体进行损伤控制性复苏并提高患者生存率。多发伤的手术治疗按照损伤控制外科原则（简单手术-ICU复苏-确定性手术）进行，多处骨折要早期内固定治疗。按制度成立抢救小组有条不紊按步进行抢救