湖北省省内异地就医登记备案表

备案编号：湖北省省内异地就医登记备案表姓名性别人员类别1.职工□2.城乡居民□3.离休□4.伤残军人□异地就医类别1.异地转诊□2.异地居住□3.异地急诊□4.异地工作□登记类别1.新增□2.变更□身份证号(社会保障号码)社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往地区（市、区）县（区）医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人（被委托人）签名填表日期经办机构：经办人：经办日期：备注：1．本表用于参加湖北省基本医疗保险人员省内异地就医备案。2．湖北省异地就医系统中录入的备案信息，为参保人员异地就医的有效依据。3．本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。