基础护理学3

基础护理学3卢言慧第十一章常用注射法第一节注射给药法一、注射原则(principleofinjection)（一）认真执行查对制度三查七对一注意检查药物质量查实配伍禁忌防差错（二）严格遵守无菌操作的原则注射原则1.注射前洗手、戴口罩2.注射器的活塞、针头与针梗必须保持无菌3.按要求消毒注射部位皮肤以注射点为中心，由内向外螺旋涂擦，直径5cm注射原则（三）选择合适的注射器和针头（四）选择合适的注射部位1.防止损伤神经和血管。2.注射部位无炎症、化脓、感染、硬结、瘢痕及皮肤病。3.需要长期注射者，更换注射部位。注射原则（五）排除空气注射原则（六）检查回血（七）掌握合适的进针深度静脉注射皮内注射皮下注射肌内注射静脉注射（八）严格执行消毒隔离制度★注射时，要做到一人一止血带，一人一垫枕，一人一消毒。★用过的注射器和针头要按规定处理，不可随意丢弃。注射原则（十）运用无痛注射技术分散注意力合适体位两快一慢先弱后强刺激性强的药物选长针头针尖必须锋利溶酶的选择注射后药物剧痛可用冷敷减轻注射原则（九）现配现用注射药液二、皮内注射法（intradermicinjection，ID）概念：将药液注入病人的表皮与真皮之间的方法。目的：药物过敏试验，预防接种，局麻先驱步骤注射部位：1.过敏试验前臂内侧中下1/32.预防接种三角肌下缘皮内注射法操作方法皮内注射法皮试要点及注意事项1.问过敏史、用药史、家族史2.消毒：75%酒精，忌用碘酊消毒3.进针角度：5°角，针尖斜面向上，全部进入皮内4.拔针后勿按压5.观察20分钟6.对结果有怀疑，作对照试验皮内注射法二、皮下注射法(hypodermicinjection，H)概念是将少量的药液注入皮下组织的方法部位目的药物治疗，预防接种评估实施皮下注射法30°~40°皮下注射注意事项1.进针角度：〈45°2.不宜用刺激性强的药物3.长期注射时应更换注射部位4.药液不足1ml时，使用1ml注射器。5.拔针时按压，注射胰岛素者，局部不按压皮下注射法三、肌内注射法(intramuscularinjection，IM)定义是将药液注入肌肉组织的方法。部位选择肌肉较丰富，离大神经、大血管较远的部位。臀大肌臀中肌臀小肌股外侧肌上臂三角肌1.臀大肌内注射的定位法肌内注射“十”字法体表位置1.臀大肌注射定位法肌内注射联线法1.臀大肌注射定位法体表位置肌内注射2.臀中肌、臀小肌注射定位法示指中指法横指法肌内注射注意以病人自己手指的宽度为标准3.股外侧肌肌内注射定位法肌内注射一般成人髋关节下10cm至膝关节上10cm宽7.5cm的范围4.上臂三角肌肌内注射定位法肌内注射（1）侧卧位：上腿伸直，下腿略弯曲5.肌肉注射时的体位（2）俯卧位：足尖相对，足跟分开（3）坐位90°6.肌内注射的进针角度和进针手法臀大肌注射法1.针梗不能全部刺入2.注意配伍禁忌3.长期肌内注射者，交替更换。4.两岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射。•专人固定体位•宜用臀中肌、臀小肌注射•进针勿深•三快肌内注射注意事项5.注意事项进针深度一般为针梗的2/3，但要根据患者的情况调整。一般患者偏肥胖者四、静脉注射法intravenousinjection，IV（一）四肢浅静脉注射法部位目的药物不宜口服、皮下或肌内注射，或需迅速发生药效时，可采用静脉注射法。药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其它注射方法。作诊断、试验检查时，由静脉注入药物，如为肝、肾、胆囊等X线摄片。用于静脉营养治疗静脉注射法操作要点1.定位、消毒：穿刺部位的上方约6cm处扎紧止血带2.进针：嘱病人握拳;针头斜面向上；针头呈20度角；由静脉上方或侧方刺入皮下；再沿静脉方向潜行刺入3.查回血注药静脉注射法一人一条注射点上6cm末端向上松紧适宜操作要点--止血带的使用特殊情况的穿刺要点肥胖病人消瘦病人水肿病人脱水病人老年病人天气寒冷可先扎上止血带，找到合适的静脉，摸清其走向后放松止血带；常规消毒皮肤后扎上止血带，并消毒左手示指指头，用该指摸准静脉位置，右手持注射器与针头，稍加大进针角度(约为30°－40°)，顺静脉走向从血管的正面刺入消瘦病人皮下脂肪少，静脉较滑动，但静脉明显，穿刺时需固定静脉的上下端，正面或侧面刺入水肿病人可按肢体浅静脉走行位置，先用手指按压局部，将皮下组织间液暂时推开，使血管形态显露后进针脱水病人因静脉充盈不良致使穿刺困难。可作局部热敷、按摩，使血管充盈后进针因老年人皮下脂肪较少，血管易滑动，且脆性较大而易被穿破。可先以一手示指和拇指分别置于穿刺段静脉上下端，固定静脉后再沿其走向穿刺，注意穿刺时用力勿过猛浅表静脉收缩，可先用热毛巾或热水袋热敷局部，使血管充盈显露后进针小知识第十二章静脉输液输液的定义将一定量的无菌溶液或药物在大气压和液体静压原理的作用下由静脉输入体内的方法。输液的目的维持人体内水、电解质及酸碱平衡增加血容量，维持血压，改善循环输入药物，治疗疾病增加营养周围静脉输液法中心静脉输液法头皮静脉输液法输液法粗、直，弹性好，相对固定避开关节及静脉瓣处长期注射时，应从远心端→近心端贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、手背静脉、足背静脉等距离心脏较近的大静脉颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉等适用于婴幼儿颞浅静脉、额上静脉、眶上静脉、枕后静脉等周围静脉输液部位输液法颈外静脉输液部位输液法锁骨下静脉输液部位输液法头皮静脉输液部位输液法输液法周围静脉输液法评估实施注意事项病人：基本情况、静脉情况、心理情况等环境：安静、光线明亮用物：准备齐全、符合无菌操作的要求护士：衣帽整齐、洗手、戴口罩严格执行无菌操作及查对制度注意药物配伍禁忌及用药顺序滴数的调节加强巡视，勤观察注意保护和合理使用静脉，抢救时用大静脉、双通道操作步骤要点核对解释查对加药插管排气消毒扎带穿刺固定调节记录观察病情更换液体拔针按压整理用物排气方法要点：莫非氏管下端无空气“三松”松止血带松拳松调节开关穿刺过程滴速调节•高渗药、钾盐、升压药、降压药—慢滴•利尿剂、脱水剂——快滴成人——40~60滴/分儿童——20~40滴/分年龄病情年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者—宜慢休克、脱水、脑水肿者——快速药物滴速计算法相当滴数（15滴/毫升）×输液量(ml)•每分钟滴数=输液时间（min)相当滴数(15滴/毫升)×输入量(ml)•输液时间=每分钟滴速×60（min)排气管、输液管、肢体扭曲受压针头滑出血管外针头紧贴血管壁针头阻塞压力过低静脉痉挛茂菲氏滴管内液面过低茂菲氏滴管内液面过高输液故障及处理注射处肢体肿胀、疼痛茂菲氏滴管内液面自行下降滴液不畅或不滴输液法输液反应循环负荷过重反应(急性肺水肿)静脉炎空气栓塞发热反应输液法输入致热物质：致热原、死菌、游离菌体蛋白、药物成分不纯等发冷、寒颤和发热轻者体温38℃左右，停止输液后数小时内恢复正常重者初起寒颤，继之高热达40～41℃，并有恶心、呕吐、头痛、脉速、全身不适等。1.输液前要严格检查药液、输液用具。2.一旦出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液。3.对症处理4.保留剩余溶液和输液器，查找原因原因临床表现护理输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，致使心脏负荷过重而引起心衰、肺水肿突感胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗、心前区有压迫感或疼痛，咳粉红色泡沫样痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布湿罗音，脉数且弱，心率快且节律不整。1.输注过程中控制滴速，量不可过多，特殊病人尤应注意。2.立即停止输液，通知医生3.端坐位，两腿下垂4.遵医嘱给药（如利尿剂、扩血管药、平喘剂、强心药等）5.高流量吸氧，湿化瓶内加20～30％酒精6.必要时，四肢轮扎原因临床表现护理•输液中无菌操作不严，局部静脉感染•长期输入浓度高、刺激性强的药物或静脉置管时间过长引起局部静脉壁化学炎性反应沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。1.严格执行无菌技术操作２.停止在此静脉输液，抬高患肢，局部用95%酒精或50%硫酸镁热湿敷，也可中药外敷。３.保护静脉４.超短波理疗５.如合并感染，可遵医嘱给予抗生素治疗有计划地更换注射部位点滴速度宜慢，防止药物外渗充分稀释对血管有刺激的药物原因临床表现护理•输液导管内空气未排尽•导管连接不紧，有裂隙•加压输液、输血时，无人在旁看守乏力、眩晕、濒死感，胸部感觉异常不适或胸骨后疼痛，即出现呼吸困难和严重紫绀心前区“水泡音”，心电图示心肌缺血和急性肺心病输液时必须排尽空气，加压输液时护士应严密观察，不得离开患者立即让患者取左侧卧位和头低足高位氧气吸入原因临床表现护理将全血或成分血通过静脉输入人体内的方法，是临床上常用的急救治疗措施之一。输血的目的补充血容量增加血红蛋白补充凝血因子和血小板补充白蛋白补充抗体和补体输血的定义第二节静脉输血基本知识类型全血成分血血制品新鲜血:4℃冷藏下,保存1周用于血液病患者库存血:4℃冷藏下,保存2周~3周适用于各种原因引起大出血的患者血浆：主要成分是血浆蛋白，不含血细胞和凝集原红细胞白细胞浓缩液：4℃冷藏下,保存48h血小板浓缩液：22℃冷藏下,保存24h凝血制剂白蛋白液、纤维蛋白原等基本知识输血前的准备u备血遵医嘱采血血型鉴定和交叉配血试验“三查八对”u查：血的质量、有效期和输血装置u对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血量和血液的种类u取血u防溶血u输注前“三勿”u勿剧烈震荡、勿加热、勿添加药物两人核对无误，方可输注应征的患者的同意，并签署知情同意书输血反应发热反应过敏反应溶血反应大量输血后的反应输血法1.输入致热物质2.无菌操作不严格3.免疫反应发冷、寒颤和发热初起寒颤，继之高热达40～41℃，持续时间不等,可伴有皮肤潮红、恶心呕吐、头痛、全身不适等。1.预防：无菌操作、三查八对2.护理：轻症：减慢滴速重症：停止输液，观察病情，对症处理，遵医嘱给药，查找原因原因临床表现护理1.病人自身为过敏体质2.输入过敏物质3.多次输血产生抗体1.轻症：局部或全身出现荨麻疹或血管神经性水肿2.中症：喉头水肿，呼吸困难3.重症：过敏性休克1.预防：献血员的限制，患者的自身药物抗敏2.护理：轻症：减慢滴速，药物治疗重症：停止输液，抢救，观察病情，对症处理，遵医嘱给药原因临床表现护理•输入异型血•输入变质血•Rh血型不符•血液中添加影响血液的物质１.开始阶段：头痛、腰痛、胸闷２.中间阶段：黄疸、血红蛋白尿３.最后阶段：急性肾衰1.预防：三查八对、无菌操作、严格执行血液保存规则2.措施：立即停止，通知医生保留余血送检、重做血型鉴定和交叉相容配血实验、保护肾脏、碱化尿液、观察病情3.护理：按急性肾衰进行护理原因临床表现护理开始→供血（凝集原）+受血（凝集素）RBC凝集→阻塞血管→缺血缺氧→↓（第一阶段）巨噬细胞吞噬↓溶血凝血物质大量释放Hb入血浆→（酱油色）↓肾+酸性物质（第二阶段）DIC↓↓加重结晶凝血物质大量消耗↓↓阻塞肾小管不明原因出血、渗血↓急性肾衰→尿毒症→（第三阶段）四肢麻木腰背剧痛少尿、无尿黄疸、血红蛋白尿临床表现输入的库存血缺乏血小板及凝血因子,含过量的枸橼酸钠引起的各种反应出血倾向:皮肤黏膜淤点、淤斑，穿刺部位大块淤血、伤口渗血枸橼酸钠中毒：低“钙”表现出血倾向：补充新鲜血或血小板液，严密观察病情枸橼酸钠中毒：1000ml库存血+10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml原因临床表现护理第十三章病情观察及危重症患者的抢救和护理•病情观察的概念即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程一、病情观察勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤护理人员要做到意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对外界环境及自身的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动等不同程度的异常改变。意识障碍依轻重程度可分：嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷意识状态的观察•嗜睡(somnolence)－最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态