腔镜外科手术配合

第六章腔镜外科手术配合腹镜外科腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切断及其它治疗我院与美国俄亥俄州立大学微创外科中心合作成立中美微创技术培训教育研究所腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一，且已得到外科医师的承认和受到病人的欢迎从内镜到腹腔镜，从腹腔镜到腹腔镜外科手术的发展过程，是许多医学先驱不断把高科技成果与外科手术相结合的过程腹腔镜外科手术的发展第一节腹腔镜发展简历一、传统腹腔镜诞生及其初级阶段（1901-1938）1901年俄罗斯妇科医师Ott在孕妇腹壁上作一小切口，是腹腔镜产生的萌芽。德国的外科医师Kelling首次用过滤的空气在狗身上制造气腹1912年Nordentoft采用头低足高位并设计了穿刺锥1924–Zollikofer前斜式系统（135°）一、初级阶段（1901-1938）1920年美国的Orndoff制造了梭形穿刺锥1924年美国内科医师Stone发明了橡胶垫圈1928年德国的Kalk发明450斜面镜、双套管穿刺技术1938年普外医师Fervers把气腹的气体改为二氧化碳1938年匈牙利Veress医师介绍的一种注气针即Veress气腹针2.传统腹腔镜的发展阶段（1939-1986）•1952年Fouresfie发明了冷光源•1956年Frangenheim使用玻璃纤维作为光传导体•1960年德国KurtSemm发明了自动气腹机•1961年妇科医师报告了施行腹腔镜输卵管凝结绝育术•1972年Cedars-Sinai医学中心的近1/3的妇科手术使用了腹腔镜技术•1980年9月12日德国KurtSemm首次成功地用腹腔镜技术切除阑尾二、电视腹腔镜时代（1987年至今）1、电视腹腔镜临床应用的初级阶段（1987-1991）•1987-Phillipe世界首例腹腔镜胆囊切除术（LC）•1989年美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界•90年代LC的“旋风”迅速“刮“到了亚洲，新加坡、日本、香港开展LC手术。云南荀祖武医师于1991年2月19日完成首例中国LC术2、电视腹腔镜发展阶段（1992年-）普通外科肝胆外科胸外科泌尿外科妇产科小儿外科腹腔镜发展大事记•1996-第一次通过网络转播腹腔镜手术机器人手术•机器人技术在腹腔镜手术中的应用在２００３年有了很大的进步•随着网络技术的发展，异地机器人手术的实施将充分体现机器人手术系统的优点ZEUSsurgeonworkstationThreearmsofZEUSZEUS机器人操作系统机器人器械机器人辅助微创手术优点•机器人灵巧的结构和装置的精度，实现精确定位，保持稳定的手术图像，进行精确的外科手术•先进的机器人控制技术和人机接口技术，提高外科医生的精确和灵巧性•机器人可以连续工作，不会疲劳，工作可靠，且可减少劳动力成本•机器人装置的紧凑性和兼容性（通用性），占用较少的手术台空间，适用于多种外科手术•可提供一个适合人类工程学的操作环境，使外科医生的疲劳程度降低到最小，提高了手术的安全性腹腔镜手术的优越性•体壁神经和肌肉免遭切断•脏器干扰小、术后恢复快•穿刺口灵活机动、便于多病联治•传染疾病威胁小、手术人员较安全•共睹同一画面，便于协作教学•伤口美容方面的作用腹腔镜外科手术的局限性•丧失手指触觉•视觉、图像、色彩发生变化•设备器械依赖性增加第二节腹腔镜设备基础腹腔镜设备1.CO2气腹系统（CO2-Insufflator）2.内镜电视摄像系统（colourdigitalcamerasystemforendoscopy）3.冷光源系统（coldlightsourcesystem）4.单（双）极高频电刀与超声刀（monopolar/bipolarelectrosurgicalgenerator）5.冲洗、吸引装置（suction-irrigatoininstrument）1、CO2气腹系统CO2钢瓶输气导管气腹机导管气腹针2、内镜电视摄像系统摄像头信号转换器监视器录像机3、冷光源系统•光源机•光导纤维4、单（双）极高频电刀与超声刀5、冲洗、吸引装置腹腔镜设备基础腹腔镜手术器械•气腹针•套管针•电凝钩•分离钳•抓钳•手术剪•施加器金属夹•吸引、冲洗管•转换套管•电铲•持针器•推结器腹腔镜手术器械•特殊器械•牵开器•三爪钳和标本袋•钩形牵开器•腹壁切口扩张器•活检抓物钳•双极电钳、双极电钩•切除器•胆管穿刺针、胆管切开刀•特殊抓钳第三节、腹腔镜器械清洗、保养腹腔镜器械的清洗•术毕，经适酶及流动水清洗，气枪吹干上油后放人器械柜备用•保护腹腔镜物镜镜面，用脱脂棉球擦拭，避免划伤镜面•各类有内腔的导管、冲洗吸引管，应在流水下反复冲洗，用通条刷反复通刷．防止血痂胆泥阻塞•可拆卸的部分应及时拆开清洗．拧下阀门上的螺旋帽，用棉签清洗阀门内腔、弹簧、密封圆及穿刺锥的侧孔．易于遗失的小部件应置于小盒内，待晾干上油后再行安装•摄像头、冷光源电线用柔软的、吸水强的软布擦干、晾干，电线避免折叠•锐器的部分．洗净后应加保护套．以防伤人及损害其尖悦性．•任何器械不得互相碰撞，保持轴节灵活．尖端合拢良好•手术中要爱护器械．使用得当轻拿轻放．不可一手拿2件．以防滑落摔坏•各种钳类注意动关节．将钳关节涂上专用保护油．防止生锈．外套管上阀门定期拆卸进行清洁、上油，以保持阀门的灵活性•转换器上的橡皮帽及密封圈破裂及时更换，以免造成手术中漏气而影响气腹效果•除常规开腹器械及冲洗管道高压灭菌外．镜头、导光纤维、电凝线按器械性进行高压灭菌消毒或环氧乙烷灭菌•摄像头、冷光源光缆、电凝线存放时不可折叠及过度弯曲，应无角度盘旋腹腔镜器械的保养仪器的操作程序•检查各仪器电源插头与仪器是否插好．将仪器接通电源．•将二氧化碳桶与气腹机相连．打开二氧化碳桶开关．•打开气腹机电源开关．气腹机自检完成后待用．当气腹针穿刺成功确定进腹腔后，打开进气开关．•将摄像头的目镜端用镜头纸擦掉灰尘，套以无菌塑料套，插人机器接口中。打开摄像机及监视器开关．•将导光纤维插入冷光源机纤接口．打开电源开关，当镜头进入腹腔前，打开光源开关。•将单极电刀负极板贴于病人身上肌肉丰厚处，将电凝线与电刀相连．打开电源开关．调节电切或电凝输出．•术毕，关闭电刀电源，拔掉单凝线和负极板线．关闭冷光源时．先关闭光源开关，再关闭冷光源电源开关．•关闭气腹机．步骤是，关闭进气开关→关闭二氧化碳桶开关→打开气腹机进气开关→放余气→关闭进气开关→关闭气腹机电源开关→将二氧化碳桶与气腹机分离．•关闭摄像机、监视器电源开关．切断仪器电源．将电源线盘好系于仪器后，将仪器归位．腹腔镜胆囊切除术手术配合•手术体位：头高脚低位左侧10-15℃•麻醉：全麻•用物：手套缝线可吸收缝线镜头套•特殊用物：600C温水或上防雾剂标本袋手术器械普通手术器械腹腔镜器械仪器仪器管道连接建立人工气腹脐窝下缘作弧形切1CM达皮下冲CO2气体压力12-14mmHg腹腔穿刺剑突下切开1CM的切口，右锁骨中线肋缘下切开0.5CM直径的切口，查探冲洗止血拔出目镜前：开放各鞘管阀门放出腹腔内二氧化碳，再拔除鞘管各切口用0/4可吸收线行皮下缝合配合注意事项•器械护士•术前应仔细清点检查器械、防止止小螺帽等异物遗留干体腔内•注意器械清洗维护巡回护士注意氧饱和度，根据病人体差异选择气腹压力注意体位摆放避免电刀灼伤术中并发症戳伤胆总管损伤结石散落腹腔血管损伤：胆囊动脉、肝动脉、门静脉等术后并发症术后出血皮下气肿、高碳酸血症胆漏、胆道损伤气胸肩痛上腹部疼痛腹腔镜胆道探查术胆总管结石的治疗历史•内科溶石排石•开腹胆总管取石（1889年，LudwigCourvoiser）•内镜括约肌切开取石EST（19世纪70年代）•腹腔镜配合电视X线机用输尿管取石网经胆囊管取石（1990年，Hunter）•腹腔镜经胆囊管胆总管探查术和腹腔镜胆总管切开取石术（1991年，Fletcher和Stoker）腹腔镜胆总管探查术的要求•开腹胆道手术经验•腹腔镜、胆道镜胆道探查技巧和腔内缝合打结技术•器械：腹腔镜、纤维胆道镜和腹腔镜缝合持针钳胆总管探查途径•经胆囊管探查－－腹腔镜经胆囊管胆总管探查术•胆总管上直接切开探查－－腹腔镜胆总管切开探查术经胆囊管探查•胆囊管直径大于0.6cm•结石位于胆囊管和胆总管会合处下方•适当切开扩大胆囊管经胆囊管胆总管探查、取石术胆总管切开探查•结石大于1cm或大于胆囊管直径•结石数量大于3个•结石位于肝总管处•胆囊管较细•在胆总管和肝总管交接处直接切开穿刺孔的设置显露胆总管显露、切开胆总管胆道镜取石常规器械取石一期缝合•避免T管的弊端•T管引流手术并发症率明显高于一期缝合Thompson.BrJSurg.2002;89VanessaL.ANZJSurg.2002;72•更能体现微创性•不增加胆漏和胆管狭窄的发生率张德阳等，中国内镜杂志.2004;10(3)一期缝合一期缝合适应证•胆囊结石伴胆总管蛔虫•胆道镜探查阴性或结石取尽•胆总管下端通畅•胆管无明显炎症、水肿T管引流•胆道减压，减少胆漏和胰腺炎的发生•处理残余结石T管引流适应证•术前合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎•术中发现胆管或胆管下端开口狭窄•肝外胆管结石较多，尤其是泥沙样结石无法取尽•肝内胆管结石合并肝外胆管结石•胆管炎症水肿较重特别是括约肌水肿造成胆道压力升高•取石过程中造成胆管内壁损伤•患者情况较差的难以耐受长时间的麻醉和手术•需要术后对胆道遗留问题进行处理优越性•手术创伤小，恢复快，住院时间短•手术安全，保持括约肌完整，并发症少•术后病人的主观症状、躯体生理功能状态、日常生活和社会活动功能、心理情绪等生活质量好•腹腔镜技术本身的固有缺陷，如手术器械支撑点由Trocar固定，不如直视下有很大的移动范围，对脏器的手感的丧失，二维视野下的操作不足之处等，使部分手术操作的灵活性不如开腹手术，也限制了腹腔镜手术的推广。