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皮肤粘膜淋巴结综合征(MucocutneouslymphnodesyndromeMCLS)鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL川崎病鄂州市中心医院儿科教研组1h川崎富作先生该病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki(川崎富作医生)用日文首先报道(1974年用英文首次报告了50个病例)，因此国际上称之为川崎病。1961年发现全世界的一例1962年下半年报告了7例1967年3月报道了50例2h川崎病（KawasakiDisease,KD）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。概述3h目录/CONTENTS流行病学病因学发病机制诊断学12344hKD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL川崎病流行病学5h本病病因至今尚未完全明确。大量流行病学及临床观察发现KD所具有区域性流行、明显季节性、疾病自限性以及高发于婴幼儿而成人罕见的特点，多数学者认为本病与感染有关，高度提示KD的病原是一种自然环境中普遍存在的微生物。免疫系统高度活化导致的血管炎损害已得到公认。鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL川崎病病因学6h1.感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）均可能引起，但缺乏直接证据证明。2.免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs)表达异常等，造成血管壁损伤。3.遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13%。鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL川崎病发病机制7h川崎病临床和病理分期分期病程临床表现病理改变I10天发热、结膜炎、皮疹，口腔改变、淋巴结肿大急性冠A周围炎，冠A和主A的微血管炎；全心炎；房室传导系统的炎症II12-28天激惹、蜕皮、心脏表现(心包积液、瓣膜返流、心力衰竭，CAA)冠A全血管炎；CAA出现，冠A闭塞和血栓形成心肌和心内膜炎症则减退III28-45天恢复正常，或持续心脏表现冠A亚急性炎症，CAA继续存在但炎症程度减退50天正常，或持续心脏表现瘢痕形成，冠A钙化、冠A腔狭窄或血管再通；心肌纤维化而无急性炎症鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL川崎病诊断学8h四肢变化发热眼结膜炎口腔黏膜病变多形性皮疹颈部淋巴结肿大川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL9h100%患者体温39℃热程10-14天至少5天少数病人≥3周或10天可有体温退后1-2天复升,或3次反复发热川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL10h眼结膜炎无水肿及分泌物89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。1-2周消退，自限性川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL11h眼结膜炎川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL12h发病后24-48小时出现持续9-12天，与眼充血时间相近草莓舌(杨梅舌）口唇黏膜及皮肤交界处皲裂口腔黏膜病变川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL13h口腔黏膜病变川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL14h四肢变化急性期：手足末梢出现红斑，硬肿恢复期：指趾端脱屑川崎病临床表现恢复期：肛周脱皮鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL15h四肢变化急性期：手足末梢出现红斑，硬肿川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL16h四肢变化恢复期：指趾端脱屑川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL17h肛周脱皮川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL18h多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。全身性分布；持续5-7天卡介苗接种处红斑硬结发热后数天，于手足硬肿周期出现多形性皮疹川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL19h多形性皮疹多形性皮疹，以躯干为主，无疱疹及结痂川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL20h卡介苗接种处红斑硬结川崎病临床表现鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL21h70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天颈淋巴结肿大1.5cm以上非化脓性，触痛不明显偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎”多单侧发生川崎病临床表现颈部淋巴结肿大鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL22h川崎病实验室检查血液相关检查•白细胞增高，以中性为主•ESR&CRP升高•贫血，血小板升高•低钠血症•低白蛋白血症•转氨酶升高鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL23h川崎病实验室检查心电图窦性心动过速、非特异性ST-T改变、QRS低电压、PR/QT延长、心肌缺血，心律失常鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL24h川崎病实验室检查心脏CT扫描鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL25h川崎病实验室检查动脉造影鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL26h冠状动脉内膜回声增强冠状动脉扩张冠状动脉瘤（少见）川崎病实验室检查二维超声心动图/彩色多普勒（重点）冠状动脉病变超声诊断标准鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL27h川崎病冠状动脉病变•5岁以下儿童，冠脉内径3mm；5岁以上儿童，冠脉内径4mm•任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上•冠脉内腔出现明显不规则冠状动脉扩张（日本卫生部）鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL28h川崎病冠状动脉病变有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过一个标准差z值为1，任何年龄z值≥2．5则视为冠脉扩张。冠状动脉扩张（美国心脏病学会）鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL29h川崎病实验室检查二维超声心动图/彩色多普勒（重点）鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL冠脉管壁回声增强及扩张30h川崎病实验室检查二维超声心动图/彩色多普勒（重点）冠状动脉瘤：•小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径≤4mm。•中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm且≤8mm，≥5岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内径的1.5－4倍。•巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm，≥5岁的儿童，管腔内径正常冠脉内径的4倍。鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL31h川崎病实验室检查二维超声心动图/彩色多普勒（重点）超声心动图检查冠状动脉瘤扩大鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL32h川崎病并发冠脉损害的高危评分指标a.血钠≤133mmol／L(2分)；b.AST≥100IU／L(2分)；c.血中性粒细胞分类≥80％(2分)；d.IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分)e.CRP≥100mg／L(1分)；f.血小板计数≤300×10／L(1分)；g.年龄≤1岁(1分)。总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并发冠脉损害的高危人群。KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation2006，113：2606-2612鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL33h川崎病诊断标准1、发热5天以上2、结膜充血3、口腔黏膜变化4、四肢变化5、多形性皮疹6、颈部淋巴结肿大注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊断KD。鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL34h不完全川崎病的诊断该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)”KD比“不典型(atypical)”KD更为确切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL35h不完全川崎病的诊断患儿具有发热≥5d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。不完全KD的症状出现频度分别为发热75％，结膜变化75％，四肢末端改变70％，口唇变化65％，皮疹50％，颈部淋巴结肿胀出现频度较低35％。因此不完全KD中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL36h发热5天以上，另有2-3条主征评价患者临床特征符合KD不符合KDKD可能性小继续发热评价实验室检查结果CRP＜3.0mg/dl和ESR＜40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和ESR≥40mm/hr逐日随访继续发热2天发热消退未出现蜕皮典型蜕皮不必随访超声检查实验室辅助指标符合＜3条实验室辅助指标符合≥3条超声检查IVIG治疗并做超声超声（－）超声（＋）IVIG治疗持续发热发热消退重复超声请专家会诊KD可能性小鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL37h热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3mm以下。30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐渐减量，约两周减量至3-5mg/kg，维持6-8周。急性期使用较大剂量阿司匹林：30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会）川崎病治疗水杨酸类鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL38h静脉注射免疫球蛋白（IVIG）川崎病治疗丙种球蛋白A阿司匹林+IVIG400mg/kg/天×4天B阿司匹林+IVIG2g/kg×1次结果显示：单次大剂量静脉丙球疗效较常规的四次小剂量疗法效果更好，并且同样安全（NewburgerJW.AsingleintravenousinfusionofgammaglobulinascomparedwithfourinfusionsinthetreatmentofacuteKawasakisyndrome.NEnglJMed1991;324;1633-9)鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL39h静脉注射免疫球蛋白治疗时机川崎病治疗丙种球蛋白•目前推荐治疗时机为发病后10天内•治疗于病程5天内者，可能需要再次IVIG•如果KD早期没有得到及时诊断，在发病后的10天仍可考虑应用IVIG鄂州市中心医院EZHOUCENTRAALHOSPITAL40h静脉丙种球蛋白抵抗川崎病治疗丙种球蛋白定义：首次使用静脉丙球36小时后病人持续发热(38℃)发生率：约为10-20%原因：基因多态性；川崎