最新大病历住院病历模板范例

精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范例篇一：完整住院病历范文完整住院病历姓名：杨有喜性别：男年龄：61岁婚姻：已婚职业：火车站工作人员出生地：湖南省怀化市民族：汉住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX联系电话：1348XXXXXX电子邮件：无入院日期：2021-12-3记录日期：2021-12-4病史叙述者：本人主诉：腰痛5天现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2021-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变。5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等。个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，未戒烟。婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。家族史：否认家族遗传史。体格检查：T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。眼眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。耳耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。口腔无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉着，牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤，咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腮腺正常大小。颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。肺：望诊双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正常。触诊双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，无摩擦感。叩诊双肺叩诊清音，肺尖宽度约为5cm，左右肺下界未于腋中线第8肋间隙，肺下界移动度为7cm。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心脏：望诊心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜线内0.5cm。触诊未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。叩诊心的左、右界距正中线的厘米数：右（cm）323.5肋间ⅡⅢⅣⅤ左（cm）2368锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大：否。听诊心率80次/分，窦性心律，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。血管检查脉搏80次/分，双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。（周围血管征：奇脉、水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez双重音阴性。腹部：望诊腹部无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块，无水波感，肝、脾精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜肋缘下未触及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及，Murphy征阴性。叩诊肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱无充盈。听诊肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。肛门未见痔、瘘、脱肛。外生殖器发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置正常，阴毛分布正常。脊柱四肢脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。神经系统肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。专科情况脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。辅助检查：三大常规12月5日，检查结果正常。生化检查12月5日，检查结果正常。精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜腰椎部位MRI：12月5日，L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄，腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片：12月3日，1.L3、L5椎体压缩性骨折；2.胸腰椎退行性改变。胸正位X片：12月5日，1.左中肺纤维增殖灶；2.主动脉粥样硬化。摘要1.61岁，男性患者，腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。2.腰椎生理曲度存在，L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。3.腰椎部位MRI：12月5日：L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片：12月3日：1.L3、L5椎体压缩性骨折；2.胸腰椎退行性改变。初步诊断：骨质疏松症：腰3、5椎体压缩性骨折。医师签名：篇二：大病历住院病历模板范文住院大病历姓名：孔维勤籍贯：河南商丘性别：女民族：汉精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜年龄：40岁入院日期：2021-4-14婚姻：已婚记录日期：2021-4-14职业：无病史陈述者：孔维勤单位或住址：勒马乡焦庄马老家村可靠程度：可靠主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜血管杂音。肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。专科检查辅助检查入院诊断诊疗计划（原则）签名篇三：完整病历范文内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠精编WORD文档下载可编缉打印下载文档，远离加班熬夜籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“