降压药本

第十七章抗高血压药长沙医学院药理教研室本章内容抗高血压药的分类常用的抗高血压药其他类型抗高血压药抗高血压药物的应用原则第一节抗高血压药的分类高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症高血压分型：原发性高血压（95%）---病因不明继发性高血压（5%）---病因明确高血压分型舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）正常608590130正常高值85～89130～139Ⅰ级(轻度)90～99140～159Ⅱ级(中度)100～109160～179Ⅲ级(重度)﹥110﹥180高血压危象﹥110200第一节抗高血压药的分类诊断标准:1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg充血性心力衰竭心肌梗塞缺血性脑卒中(脑血栓,脑溢血)肾功能衰竭（尿毒症）视网膜动脉狭窄(视力模糊,失明)高血压病Hypertension●高血压病目前依靠国外技术控制率治疗率知晓率高血压总人群发病率高、控制率低、服药人群大(中国1.6亿)、终生服药神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球肾素转化酶小动脉收缩旁器血管紧血管紧血管紧张素原张素Ⅰ张素Ⅱ醛固酮分泌→水钠潴留可乐定-甲基多巴美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平-R阻断药ACEI(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)血压的调节及降压药作用环节利尿药交感神经抑制药肾上腺素受体阻断药中枢性降压药神经节阻断药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药肾素--血管紧张素系统抑制药血管紧张素转化酶(ACE)抑制药血管紧张素II受体阻断药肾素抑制药钙拮抗药血管平滑肌舒张药第一节抗高血压药的分类第一节抗高血压药的分类一线抗高血压药利尿药钙通道阻滞药β受体阻滞药血管紧张素转换酶抑制药降压特点:作用确切、温和、持久、平稳、不良反应少收缩压和舒张压成比例下降卧位和立位血压均能降低,无体位性低血压长期用药无耐受性,可降低高血压并发症的发病率和死亡率单用降压作用较弱，起效缓慢第二节常用抗高血压药一、利尿药常用药物---噻嗪类氢氯噻嗪最常用一、利尿药[药理作用]用药初期：排钠利尿，使细胞外液和血容量减少而降压长期用药：血管壁细胞内Na+减少，Na+—Ca2+交换，使胞内Ca2+减少，血管平滑肌舒张胞内Ca2+减少可使血管平滑肌对缩血管物质反应性降低可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等[临床应用]单独用药--作为治疗轻度高血压的首选药联合用药--治疗各期高血压如-受体阻断药、ACE抑制药、钙拮抗药、血管扩张药,可增强疗效肥胖、老年高血压患者降压反应较好一、利尿药[不良反应及注意事项]剂量:小（12.5-25mg/次/日）治疗高血压电解质紊乱:如低血钾代谢紊乱:血脂、血糖、尿酸血浆肾素活性升高一、利尿药可改用吲达帕胺合用β受体阻滞药二、钙拮抗药又称“钙通道阻滞药”能选择性阻滞钙通道，抑制细胞外Ca2+内流的药物电压门控钙通道：L型：外钙内流T型：调节心脏自律性N型：P型：二、钙拮抗药L型：二氢吡啶类－－硝苯地平硫氮卓类－－地尔硫卓苯烷胺类－－维拉帕米其它电压依赖性钙通道：T型米贝地尔、苯妥英钠具有血管选择性特别是针对病变血管心脏和血管均有影响二、钙拮抗药[药理作用]心肌作用血管平滑肌作用抗动脉粥样硬化抑制血小板聚集肾脏保护作用负性肌力：心肌收缩性负性频率：窦房结自律性、心率（）负性传导：房室传导舒张效应动脉静脉，冠脉最突出→心绞痛脑血管：↑脑血流量→脑缺血、脑血栓外周血管:解痉→高血压病、外周血管痉挛性疾病三、药理作用及临床应用阻钙内流1.心肌：（正）负性肌力：心肌收缩性扩血管血压负性频率：窦房结自律性、心率（）负性传导：房室传导耗氧量ver、dil-室上性心速nif2.平滑肌：舒张（1）血管平滑肌：AV冠脉：供血↑→心绞痛(变异型-nif、稳定型-三代均可、不稳定型-ver;dil)脑血管：↑脑血流量→脑缺血、脑血栓(氟桂嗪)、偏头痛（pro）外周血管:解痉→高血压病（nif、aml）、外周血管痉挛性疾病（nif、nim）等。（2）其它平滑肌：支气管→支气管哮喘（nif）3.抗动脉粥样硬化4.抑制血小板聚集和增加红细胞变形能力：改善组织供血，阻止冠脉损伤5.肾脏：肾血流量，排钠利尿，保护肾脏（尼卡地平、非洛地平）。【不良反应】1.颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘2.低血压和心肌缺血及心绞痛心动过缓和房室传导阻滞3.低血压-禁用钙拮抗药二、钙拮抗药治疗高血压的一类重要药物阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌降低外周阻力亦能逆转高血压所致左心室肥厚常用药物硝苯地平、氨氯地平等二、钙拮抗药[作用机制]抑制胞外Ca2+内流，血管平滑肌细胞内游离[Ca2+]，扩张小动脉，降低外周血管阻力减弱缩血管物质的升压反应拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性硝苯地平降压特点作用强、快，临床上使用该药的缓释剂或控释剂反射性心率↑，心输出量↑，肾素活性↑[临床应用]各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好可单用或与利尿药、β受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应硝苯地平[不良反应]常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症氨氯地平降压特点起效和缓，渐进降压，维持持久选择性舒张血管平滑肌,无明显心肌抑制作用常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等三、-肾上腺素受体阻断药β受体阻滞药除用于治疗心律失常、心绞痛外，也是疗效确切的抗高血压药，主要有普萘洛尔及美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔等三、-肾上腺素受体阻断药[作用机制]阻断心脏β1-R,抑制心肌收缩力，减慢HR，减少CO阻断肾脏β1-R,抑制肾素释放，阻碍RAS系统对血压的调节抑制外周交感神经活性：阻断突触前膜的β2-R，减少NA中枢性降压：阻断血管运动中枢的β-R作用于中枢-受体，改变中枢性血压调节机制增加前列环素（PGI2）的合成三、-肾上腺素受体阻断药普萘洛尔降压作用：口服2-3周，舒张压降低10~15%，合用利尿药增加降压效果。特点:不引起体位性低血压长期用药不易产生耐受性降压作用缓慢、温和普萘洛尔[临床应用]对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。不引起直立性低血压较少引起头痛和心悸与利尿药合用对多数高血压患者有效心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑症支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用[不良反应]影响代谢：中度升高血浆三酰甘油，降低HDL，不改变血浆总胆固醇突然停药使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死支气管哮喘、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛依赖型糖尿病患者应避免使用普萘洛尔内在拟交感活性的-受体阻断药，兼有-受体阻断作用的-受体阻断药，如拉贝洛尔对血脂质代谢无显著影响。在β受体阻断药中，选择性β1受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾患者相对安全些肾素--血管紧张素系统抑制药血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）血管紧张素元血管紧张素I血管紧张素IIAT1受体AT2受体血管收缩交感神经兴奋细胞生长增殖血管再生醛固酮缓激肽失活肽缓激肽受体激肽酶IINO，前列环素肾素ACEACEIACEI血管紧张素转化酶抑制药[作用特点]不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构增加肾血流量，保护肾脏改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变久用不易产生耐受性,停药无反跳现象卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）【体内过程】口服F约70％，空腹服用增加其吸收。口服后15～30min开始降压，降压维持续8～12h，主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。卡托普利血管紧张素原肾素AngⅠACEATⅡ（AngⅡ）→收缩血管，促进NA释放，醛固酮分泌。（-）卡托普利五.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药氯沙坦1.对AT1受体选择性为对AT2受体的10000倍。2.口服有14%在体内代谢成其活性代谢物EXP3174，对AT1受体作用比氯沙坦强10-40倍。血管紧张素元血管紧张素I血管紧张素IIAT1受体血管收缩交感神经兴奋细胞生长增殖血管再生醛固酮肾素AT2受体细胞分化、再生抗细胞增生、凋亡血管扩张第三节其他抗高血压药一、交感神经抑制药(一)中枢交感神经抑制药CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元。“抑制性神经元”兴奋→外周交感神经功能下降→血压↓。一.中枢性降压药可乐定甲基多巴莫索尼定α-甲基多巴可乐定莫索尼定选择性非选择性选择性α2受体Ⅰ1—咪唑啉受体唾液腺蓝斑核NTSRVLM口干镇静抑制交感神经活性抑制去甲肾上腺素释放扩张血管降压二、血管扩张药肼屈嗪1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。2.降压时伴有反射性心率↑，心输出量↑，血浆肾素活性↑及水钠潴留↑，从而减弱其降压作用。故一般不单独使用。合用利尿药和β受体阻滞药可增效。硝普钠（亚硝基铁氰化钠）作用机制：在血管平滑肌内代谢产生NO，与血管舒张因子（EDRF）相似，NO激动鸟苷酸环化酶，使cGMP增加而舒张血管。降压作用：快、强、短。扩张小A、小V血管平滑肌，减少心脏前后负荷，利于改善心功能。硝普钠（亚硝基铁氰化钠）3.口服不吸收，需静脉注射。4.用于高血压危象，亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。5.不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸。6.该药遇光易破坏，故滴注的药液应新鲜配制和避光（二）α1受体阻断药—哌唑嗪[降压机制]选择阻断α1受体→血管扩张→Bp↓，对α2受体无阻断作用，故无反射性地心率↑[特点]降压作用中等偏强，口服易吸收，F为60%降血脂：降低血浆TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，减轻冠脉病变。抗高血压药的应用原则确切平稳持续降压以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官长期用药高血压病的治疗需要长期系统用药甚至终生用药，应坚持按医嘱用药，即使血压趋向正常也不能随便停药抗高血压药的应用原则根据高血压程度选用药轻度---应选择作用比较温和的降压药，如氢氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一种或两种合用中度---可采用两种药物联合治疗，如氢氯噻嗪合用β受体阻滞药、可乐定、哌唑嗪中的一种或三种药联用重度---可采用三药联用，如氢氯噻嗪+钙离子阻滞药+β受体阻滞药抗高血压药的应用原则根据合并症选药合并室性心动过速，宜用β受体阻断药合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利舍平合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴合并心衰，心脏扩大者，宜用氢氯噻嗪，硝苯地平、ACEⅠ等，不宜用β受体阻断药抗高血压药的应用原则合并肾功能不全，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用β受体阻断药合并糖尿病或痛风，不宜用噻嗪类抗高血压药的应用原则剂量个体化:根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况，采用个体化治疗方案改变生活方式:减轻体重,减少乙醇摄入限制氯化钠,戒烟有规律地轻度活动未能有效控制血压升高(＞160/90mmHg)药物治疗:首选药:利尿药,β受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效或仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个抗高血压药物增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药或思考题简述卡托普利的药理作用及特点简述哌唑嗪的药理作用及临床应用简述普萘洛尔用于高血压病治疗的临床应用和注意事项简述硝普钠的临床应用及注意事项小结1治疗高血压危象时首选：2首次使用发生严重的体位性低血压：3高血压伴有心绞痛宜选：4肾功不全的高血压宜选：