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中高危患者全麻术中低血压防治策略**医院***国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示：6月25日凌晨1时30分，他的私人医生穆里让杰克逊服用10mg克安定片，杰克逊无法入睡；凌晨2时，穆里将2mg氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉，无效；凌晨3时，穆里为杰克逊注射了2mg咪唑安定，无效；凌晨5时，穆里再次为杰克逊注射2mg氯羟安定，杰克逊仍睡不着；7时30分，杰克逊再次注射2mg咪唑安定，杰克逊仍醒着；10时40分，在“杰克逊再三要求”下，穆里为其注射了利多卡因稀释的25mg丙泊酚，杰克逊最终入睡。10时50分，已经在杰克逊床边坐了10min的穆里离开，前往洗手间；11时,杰克逊停止了呼吸，穆里立即为其进行心脏复苏术，同时注射0.2mg安定类药拮抗剂氟马西尼，最终未能挽救杰克逊的生命。国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊最后11小时6月25日杰克逊生命的最后11小时1:30口服安定10mg，无法入睡2:002mg氯羟基安定缓慢注射，无效3:002mg咪唑安定注射，无效5:002mg氯羟基安定注射，无效7:30再次注射2mg咪唑安定，无效10:40杰克逊“再三要求下”注射利多稀释的丙泊酚25mg10:50穆里10分钟后离开杰克逊，前往洗手间11:00杰克逊停止呼吸-穆里CPR-注射氟马西尼-死亡给我们的启示在这起事件中，穆里的思考出现了问题当杰克逊无法入睡时，他频繁换药，而没有从剂量上思考，最后出现药物副作用的协同和叠加。我们在临床麻醉中，有的医生表现类似，当神经阻滞麻醉（如臂丛阻滞）效果不好，麻醉医生给各种镇静及镇痛药，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改正规的全身麻醉，最终病人呼吸抑制而出现意外。在复合全身麻醉中，术中用了很多种麻醉药，术后病人不醒，你不知道是那种药的问题。思考：面对中、高危患者低血压态度？小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？纲要术中低血压目前低血压防治策略甲氧明药理作用及临床应用麻醉全麻心脏抑制血管扩张．血压下降中枢抑制椎管内麻醉交感神经阻滞—血管扩张迷走神经兴奋—心率不稳全麻＋腰硬联合诱导时血压过低*庄心良、曾因明主编《现代麻醉学》，人民卫生出版社，2006.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.麻醉低血压！术中低血压定义：（IntraoperativeHypotension）是麻醉过程中最常见的并发症之一到目前为止至少有50种以上的标准（血压相对值，绝对值）SBP≤80mmHg或MBP≤55~60mmHg,，或SBP或MBP减少20~25%以上（最常用）ANESTHESIOLOGY2007;107:213–20全麻诱导后低血压的预测荟萃分析：4096例全身麻醉患者诱导期低血压影响因素Statisticallysignificantmultivariatepredictorsofhypotension0–10minafteranestheticinductionincluded:ASAIII-V,baselineMAP≤70mmHg,age≥50yr,theuseofpropofolforinductionofanesthesia,andincreasinginductiondosageoffentanyl.Anesthesia＆Analgesia,2005,101(03):622-628统计显示：全麻诱导后0~10min发生低血压受多因素影响：ASAIII-V；age≥50yr,；MAP≤70mmHg;丙泊酚；增加芬太尼剂量全身麻醉诱导期低血压更多发生在诱导期，约为9%左右Reich等[1]对4096例择期全麻的患者调查，发现9%的患者于全麻诱导后0~10min发生严重的低血压，且在诱导后5~10min发生率更高（MAP减少大于40%或MAP70mmHg）诱导后低血压可延长麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）[1]特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外[2][1].ReichDL,HossainS,KrolM,al.Predictorsofhypotensionafterinductionofgeneralanesthesia[J].Anesthesia＆Analgesia,2005,101(03):622~628[2].陈序,孙宏颖,刘敬臣.七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察[J].微创医学,2008,3(5):530~531老年患者麻醉中低血压更常见老年和体弱者自主神经功能失调较易受麻醉药影响，而导致低血压。老年人心血管功能减退，心排出量降低导致低血压。老年和体弱者血容量不足，术中出血渗血过多或脱水利尿过度，而至血容量不足，导致低血压。冠心病患者冠心病患者围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm,停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此腹部手术患者《腹部外科手术中的容量管理与术后转归》中提到，越来越多的研究证据表明，围术期液体过量会导致并发症和死亡率的升高，审慎的液体治疗有助于改善则起伏不大手术的术后转Nisanevich和Felsenstein等多中心随机对照，观察者盲法试验中，限制输液策略对择期腹内大手术的术后转归（包括胃肠道功能恢复、平均住院时间等）有益。“限制输液”原则为“丢失的液体必须补充而过量的液体应该避免”。适量的液体联恰当血管活性药物，可减少肺水肿发生及避免心衰症状加重术中低血压危害可延长患者麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）[1]特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外[2]术中低血压与老年患者早期认知功能障碍的发生关系密切可致患者围术期中风几率增加是术后心肌缺血及梗死的重要影响因素之一影响肝脏、肾脏移植后的预后是患者术后一年生存率的独立影响因素[1].ReichDL,HossainS,KrolM,al.Predictorsofhypotensionafterinductionofgeneralanesthesia[J].Anesthesia＆Analgesia,2005,101(03):622~628[2].陈序,孙宏颖,刘敬臣.七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察[J].微创医学,2008,3(5):530~531思考？如何降低中、高危患者低血压发生率？目前低血压防治策略目前采用的预防术中低血压方法个性化麻醉方案：药物选择、麻醉深度控制、调整电解质等术前急性血液稀释（preload）：晶体，胶体术中补液（coload）：晶体，胶体，晶胶混合术中使用升压药诱导期预注升压药：麻黄碱、甲氧明补充血容量被动主动存在的问题快速输液：心脏前负荷↑，心衰、水肿。麻醉深度↓：应激反应↑，血流动力学变化加剧。1.KlugerMT.Ephedrinemaypredisposetoarrhythmiasinobstetricanaesthesia[J].AnaesthIntensiveCare,2008,28:336。2.陆军,石学银.小剂量多巴胺的临床应用进展[J].上海医学,2010,33(4):379~381麻黄素、多巴胺：加快心率，增加心肌氧耗量，可能引起心律失常1-2有关容量治疗的研究研究证实高张液体复苏所致循环动力学的改善是短暂的*静脉输注晶体/胶体液的缺点晶体液：短暂的血流动力学改善/外周水肿（蛋白稀释）/肺水肿（蛋白稀释增加肺动脉收缩压）胶体液：费用贵/凝血病（右旋糖酐HES明胶）/肺水肿（毛细血管漏）/降低肾小球滤过率/渗透性利尿PAULGBARASH.ClinicalAnesthesia.2004,478.P：116~117容量治疗防治麻醉低血压存在不足！血管活性药（肾上腺素受体激动剂）是防治麻醉低血压可靠的方法针对麻醉低血压机制用药补充因交感抑制的递质不足的影响直接作用于（心）血管的受体(α/β)有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压PAULGBARASH.ClinicalAnesthesia.2004,478.P：624~625肾上腺素能受体的心血管作用α1α2β1β2主要收缩阻力血管张力位于突触前膜，调节肾上腺素合成释放，脑桥髓质减少冲动传出，起降血压作用主要分布于心脏、主要影响心肌收缩力和心率分布于骨骼肌血管平滑肌舒张血管快速直接提升血压制衡血压升高控制、下调血压心肌耗氧增加血流重新分布骨骼肌内血液增多，导致血液异常分布理想药物血管活性药物麻醉深度→灌注压↑心率↓→《麻醉药理学》段世明主编，全国高等医药院校教材—供麻醉学专业用分类对不同肾上腺素受体作用的比较作用方式α受体β1受体β2受体直接作用于受体释放递质去甲肾上腺素α+++++±+间羟胺α++++++去氧肾上腺素α++±±+±甲氧明α++--+-肾上腺素α，β+++++++++++多巴胺α，β+++±++麻黄碱α，β++++++++异丙肾上腺素β-+++++++多巴酚丁胺β+++++±不同肾上腺素能受体激动剂作用特点《麻醉药理学》段世明主编，全国高等医药院校教材—供麻醉学专业用α1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）2011年，Thiele等在Pubmed通过限定methoxamine和phenylephrine关键词，搜索英文发表的随机、对照人的试验研究，共搜到463篇文献整理后，2011年8月在《AnesthAnalg》杂志113期发表两篇综述---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):284-96---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-304---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-304α1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）Alpha1-激动剂生理学意义---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):284-96α1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）Alpha1-激动剂临床应用意义α1激动剂被推荐为主动脉狭窄、Fllot四联症等流出道阻塞患者低血压和围产期孕产妇低血压的一线用药α1激动剂对增加颅脑损伤患者的脑血流灌注、改善蛛网膜下腔出血患者血管痉挛存在争议---ThieleRH,etal.AnesthAnalg.2011;113(2):284-96---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-304α1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）去氧肾上腺素（苯肾、新福林）去氧肾上腺素，半衰期短，约5min，需反复用药，升压迅猛，液体需要两次稀释药理作用：去氧肾上腺素能促进去甲肾上腺素的释放，注入体内10%的苯肾上腺素在体内可以释放4倍的注入的药量，因而能发生极其危险的高血压反应去氧肾上腺素存在严重的副作用：眼用苯肾上腺素除可以引起血压急剧升高外，还发现一些机理不清的全身严重副作用心肌梗塞：1978年Fraunfelder等人收集了用10%新福林点眼所引起的副作用共33例，其中有15例发生了心肌梗塞，其中11例死亡肺栓塞、蛛网膜下腔出血、肺水肿甲氧明：升压更温和平稳，且维持时间5~15min相对较长，更适合术中低血压，无需二次稀释，使用更方便升压迅速循环平稳可控麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药诺